Repaso Pares Craneales:
1-Olfatorio (I)
2-Optico (II)
3-Motor Ocular Comun (III)
4-Patetico (IV)
5-Trigemino (V)
6-Abducens (VI)
7-Facial (VII)
8-Auditivo (VIII)
9-Glosofaringeo (IX)
10-Vago (X)
11-Accesorio (XI)
12-Hipogloso (XII)
Nervio olfatorio (I)
Anatomía
El
epitelio olfatorio son neuronas
bipolares que se encuentran en la mancha olfatoria en la nariz,
estas son las neuronas de primer orden.
La unión de los odorantes a los receptores causa el flujo de iones iniciando la
despolarización. Los axones atraviesan
la placa cribiforme del etmoides
y hacen sinapsis en el bulbo olfatorio
con células mitrales y células “cocidas”
en el glomérulo olfatorio que son
las neuronas de 2º orden. Lo axones
de las células mitrales van por el tracto
olfatorio por ranuras olfatorias debajo del lóbulo frontal en el piso de la
fosa craneal anterior.
El olfato
es una sensación procesada indirectamente por el tálamo. Los tractos olfatorios se dividen en estrías medial y
lateral que corren a ambos lados de la sustancia perforada anterior,
formando el triángulo olfatorio. Las fibras de la estría olfatoria medial terminan en el giro cingular.
Las estría lateral termina en el uncus, giro hipocampal anterior, corteza
piriforme y el núcleo amigdalino.
La corteza
olfatoria primaria está en el núcleo olfatorio anterior, corteza piriforme,
núcleo cortical amigdalino anterior, complejo periamigdalino y corteza tentorinal
rostral.
El giro parahipocampal envía impulsos al
hipocampo. Los
núcleos del hipocampo y el amigdalino de ambos lados se comunican por la
comisura anterior. Estos núcleos envían fibras al núcleo hipotalámico anterior,
cuerpos mamarios, tuber cinereum y núcleo habenular; los cuales proyectan al
grupo nuclear anterior del tálamo, núcleo interpeduncular, núcleo dorsal
tegmental y formación reticular mesencefálica.
La
comunicación con núcleos salivares superior e inferior provocan los reflejos de
salivación.
Solo las sustancias volátiles hidro o liposolubles
son percibidas como odorantes. En la anosmia verdadera causa
incapacidad de oler y degustar. Un paciente con deficiencia olfatoria se queja
más de pérdida del gusto que del olfato.
Exploración física
Las
deficiencias olfatorias se pueden dividir en déficits conductivos y déficits neurosensoriales o neurogénicos. En
el interrogatorio se deben buscar las lesiones del cabeza, tabaquismo,
infecciones respiratorias recientes, enfermedades sistémicas, nutrición,
exposición a toxinas, medicamentos o drogas.
Se revisa
la permeabilidad de narinas, el
olfato dañado puede ser por obstrucción intranasal. El olfato se evalúa con
estímulos no irritantes. Tapas una
narina y que el paciente cierre los ojos, se pone la sustancia a oler en la
narina y se le pregunta si huele algo y qué es, se repite en la otra narina y
se comparan. La disminución olfatoria unilateral es más grave que la
bilateral.
La
percepción del olor es más importante que su identificación. El percibir el
olor indica la continuidad de las vías olfatorias y descarta la anosmia.
Tabla 12.1
t 12.2 página 140. La etiología más
común es infección de las vías respiratorias superiores. Las causas
neurológicas son poco comunes, le lesión
de superficie orbitaria causan anosmia unilateral. La anosmia puede
acompañar a algunas demencias degenerativas.
Algunas
causas:
Meningioma
de tracto olfatorio
tumor de lóbulo frontal
*deficiencia zinc, cobre, vit. B6, b12, A
cirugía
alzheimer
parkinson
esclerosis multiple
arrinencefalia
SX. Kallman
Depresion, esquizofrenia
tabique desviado
pólipos
trauma dental
antibióticos
levodopa
cocaína
radiación
edad
antihistamínicos
Trastornos olfatorios
Tabla 12.2 página
140. Las causas comunes son infección de
vías aéreas superior, el traumatismo, enfermedad nasal y sinusal y
envejecimiento.
La pérdida
del olfato por envejecimiento puede ser por osificación de la placa cribiforme
o enfermedad neurodegenerativa.
La exposición prolongada a herbicidas,
pesticidas y solventes causa déficit olfatorio.
Las
alteraciones del olfato pueden ser por deficiencia de vitamina B12, B6 o A.
Las lesiones de la superficie orbital causa
anosmia unilateral.
Los tumores frontales pueden causan
anosmia unilateral o bilateral. El Sx.
De Foster Kennedy es anosmia + atrofia óptica unilateral ipsolateral +
papiledema contralateral por tumor en región orbitofrontal.
La anosmia
puede acompañar a demencias degenerativas como Alzheimer o Parkinson. Los
déficits incluyen detección de olor, identificación y discriminación.
El Sx. Kallman es ligado a X y tiene
hipogonadismo y anopsia por hipoplasia o aplasia de bulbos y tractos
olfatorios.
La hiperosmia suele ser funcional, pero puede ocurrir en
algunos abusos de sustancias y migrañas.
La parosmia y cacosmia se asocian a enfermedades psiquiátricas o traumatismo
cefálico. Las alucinaciones olfatorias suelen ser más por psicosis que por lesiones en sistema central olfatorio.
Nervio óptico (II)
Anatomía
Los conos y bastones son
receptores que se estimulan por la luz y envían impulsos a la capa nuclear interna y la capa
bipolar y luego a la capa de células ganglionares cuyos
axones forman el nervio óptico. Sus axones llevan impulsos
visuales mayormente, aunque también median los reflejos oculares. Los bastones están ausentes en la
mácula, responden a estímulos de baja intensidad y median la visión nocturna, visión periférica y percepción del
movimiento (no ven colores). Los conos
están en toda la retina concentrados en la mácula lútea, que es el área con mayor
agudeza visual y percepción del color.
La mácula es una depresión en la retina
externa al disco (en fóvea, foveola “centro óptico”)
y es responsable de
los 15° de visión central,
discriminación de los olores y detalles finos visuales. El disco óptico o papila es la porción
intraocular del n.II, no tiene células receptoras y no responde al estímulo
visual formando el punto ciego fisiológico.
El haz papilomacular va de la
hemimácula nasal y entra a porción temporal del disco. El nervio óptico va de
la retina al quiasma, en su posición intraorbitaria está rodeado de grasa. La duramadre es continua al revestimiento del n.
II que en parte
posterior del ojo se fusionan con la cápsula de Tenon. El n. II pasa por el foramen óptico. Las fibras temporales se continúan y
las fibras nasales se decusan.
La arteria
oftálmica corre junto con el n. II en la
misma envoltura de la duramadre; 8-12mm antes del globo ocular
la arteria entra al nervio y corre en su centro hacia el disco
óptico dando la arteria retiniana central, otras ramas terminales de
la arteria oftálmica vascularizan el disco.
Los tractos van del quiasma al cuerpo geniculado
lateral donde la mayoría de las fibras terminan. Las fibras aferentes
pupilares dejan el
tracto anterior lateral al cuerpo
geniculado para llegar al área pretectal
del cerebro medio. Las aferentes visuales hacen sinapsis en el cuerpo
geniculado con neuronas de 2º orden que originan la vía
geniculocalcarina.
Hay 6
capas neuronales en el cuerpo geniculado lateral. Las neuronas de la hemirretina temporal ipsolateral hacen sinapsis en las
capas 2,3 y 5, y de la hemirretina nasal contralateral en las capas 1,4
y 6. El tracto
geniculocalcarino termina en la corteza calcarina occipital.
La corteza visual primaria (área calcarina o corteza estriada) está en el área de Brodmann 17 en la superficie medial del lóbulo
occipital. Rodeando la corteza estriada están las áreas de asociación
visual. El área 18 (corteza paraestriada
o pararreceptiva) recibe e interpreta los impulsos del área de 17. El área 19 (corteza paraestriada) conecta con áreas 17 y 18 y tiene
función de reconocimiento visual, percepción, revisualización, asociación
visual, discriminación de tamaño y forma, visión del color y orientación
espacial.
La arteria coroidea anterior de la carótida
interna y las perforantes del tálamo de la cerebral posterior vascularizan el
tracto óptico. El
cuerpo geniculado recibe irrigación por ambas arterias. Las fibras de los reflejos ópticos
pasan por la vía
pregenicular, dejan
el tracto óptico justo antes de alcanzar el cuerpo geniculado lateral.
Las fibras del reflejo luminoso pupilar van al núcleo
pretectal (reflejo de luz directa) y luego al de Edniger-Westphal, o decusan la
comisura posterior para mediar el reflejo consensual. Las fibras que controlan los
reflejos visuales somáticos hacen sinapsis en el colículo superior.
Exploración física
El nervio
óptico es el único par craneal que se puede ver directamente.
Agudeza visual. La visibilidad mínima es el área más
pequeña que se puede percibir, la separabilidad mínima es la capacidad de reconocer dos
puntos cercanos. Se mide por la tabla de Snell para distancia (a 6m) y la tabla cercana
(a 35cm). Los ojos se evalúan uno por uno. Se le paciente no ve 20/800 se pide que cuente los dedos que el examinador muestra en su mano, el movimiento de la mano, la percepción de la luz. La ambliopía es el daño de la visión
por procesos orgánicos en ausencia de lesión demostrable. Amourosis es ceguera de cualquier tipo.
Visión del
color, del día y la noche. La disminución de
la visión del color se da primero en el rojo. Se evalúa lo brillante del rojo visto
por los campos temporales y
se compara con los campos nasales donde debe ser igual; así como el
campo visual central y periférico, donde es más brillante el central, si esto
no es así es por una lesión de la visión central. Se pide al paciente comparar
el brillo de una lámpara vista por un ojo y luego el otro,
si no es igual sugiere disfunción del n. II.
La
hemeralopía o ceguera diurna: el paciente ve mejor la luz tenue que la
brillante.
Nictalopia o ceguera nocturna: la visión en la oscuridad está disminuida.
Campos
visuales. Son el límite de la visión periférica, el área
en que se puede ver un objeto sin mover los ojos. El campo visual normal es de 90-100° temporales, 60° nasales, 50-60° superior y 60-75°
inferiores. Se revisa cada
ojo por separado.
·
Estocomas.
Es un área dañada del campo visual. Puede ser absoluta (sin función visual) o relativa (función visual disminuida).
El estocoma positivo (visión negra)
sugiere daño retiniano,
especialmente en la mácula o coroides,
por exudado o hemorragia. El estocoma
negativo (blanco) sugiere daño del
nervio óptico. Pueden ser causadas por lesiones cerebrales, principalmente
occipitales.
·
Hemianopsia. Es el daño de la
visión de medio campo visual de cada ojo, no
cruzan el meridiano vertical. Puede ser homónima (en ½ nasal y otro temporal, los dos hemisferios
derechos o izquierdos de los ojos), las cuales son por lesiones posteriores al
quiasma causando una lesión dañada del campo nasal ipsolateral de la lesión y
del campo temporal contralateral; o heterónima en la que se pierde la visión en
los ½ opuestos (ambos campos nasales o temporales, siendo la última la más
frecuente). La hemianopsia homónima unilateral no afecta la agudeza visual.
Examen con
oftalmoscopio. Se
buscan problemas vasculares en la retina. Se observan el color, tamaño y forma del disco óptico y los vasos.
Trastornos de la función
visual
Tabla 13.1
página 168.
Lesiones prequiasmáticas: pérdida visual mono-ocular, déficit de la percepción del
color, defecto del campo visual central, paracentral o cecocentral. El disco
puede o no ser normal.
Lesiones
del quiasma:
defectos en el campo visual heterónimos, mayormente hemianopsia bitemporal,
preserva la agudeza visual y la percepción del color, el disco es
aparentemente normal.
Lesiones
retroquiasmáticas: hemianopsia homónima contralateral sin alteraciones
de la agudeza visual, percepción del color o apariencia del disco.
Falta
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Nervio oculomotor (III)
Anatomía
Nace del
complejo nuclear oculomotor en el cerebro medio y lleva fibras motoras a los
músculos extraoculares, fibras parasimpáticas para la pupila y el cuerpo ciliar. Este
centro nuclear está en la materia
gris periacueductal anterior al acueducto de Silvio. Cada núcleo oculomotor consiste
en varios subnúcleos que inervan específicamente los músculos oculares. El nervio oculomotor tiene
divisiones superiores e inferiores. Las
superiores (núcleo medial, núcleo de
Edinger-Westphal y subnúcleo central caudal) inervan al elevador superior del párpado
y al recto superior. La división inferior inerva a los rectos inferior y
medial ipsolaterales, al oblicuo inferior y la pupila. El subnúcleo lateral inerva el oblicuo
inferior y al recto inferior. El recto superior es inervado por el subnúcleo
medial contralateral. Por la inervación cruzada la mejor
forma de ver la parálisis del nervio es en la debilidad del recto superior del
ojo del lado contrario.
El nervio
sale de la fosa interpeduncular. Va anteriormente y pasa entre la arteria
cerebral superior y la posterior (por lo que su parálisis es indicativa de
aneurisma posterior), pasa por la tienda del cerebelo medial al lóbulo
temporal, donde hay riesgo de compresión por herniación del uncus. El n. III
penetra la duramadre lateralmente y anterior al proceso clinoide posterior y
entra al seno cavernoso, donde se encuentra en relación con la arteria carótida
y los n. IV, V y VI. Entra a
la órbita por la fisura orbitaria superior y pasa por el anillo de Zinn.
Envía una raíz al ganglio
ciliar y luego al esfínter pupilar mediando el reflejo de convergencia, acomodación y de
constricción pupilar.
Exploración física
La ptosis puede ser unilateral o
bilateral, parcial o completa. La ptosis total unilateral se da en
parálisis del n. III
y la ptosis parcial
unilateral cuando la parálisis es parcial. La ptosis cerebral es por lesiones supranucleares;
pueden ser unilaterales por
lesiones isquémicas contralaterales
o bilaterales por lesiones hemisféricas bilaterales. La ptosis congénita por
fibrosis del elevador del párpado.
La retracción palpebral se identifica cuando se ve la esclera por arriba
del iris superior. Puede ser unilateral o bilateral y simétrica o asimétrica.
Bilateral asimétrica por
lesiones de comisura posterior. La aberración de regeneración del
n. III causa retracción palpebral en aducción.
La
dilatación pupilar (midriasis) unilateral por parálisis del n. III, así como
déficit en el reflejo de la luz, de la acomodación y de movimientos
extraoculares.
Los movimientos oculares se dividen en ducciones (de
un ojo), versiones (2 ojos) y vergencias (movimientos bioculares
desconjugados). Se
evalúa el movimiento ocular en las 6 direcciones de los 3 ejes, los movimientos
oculares deben ser suaves y conjugados, deben de indicar se ve más de un objeto
en algún punto del trayecto. El seguir el objeto anormalmente
en una dirección indica lesión occipitoparietal profunda ipsolateral. Los movimientos de
vergencia se evalúan al pedir al paciente que mire de un objeto cercano (dedo
de examinador) a uno lejano (nariz del examinador).
El n. III
inerva el recto superior e inferior, el recto medial, oblicuo inferior y
elevador del párpado.
Su parálisis total causa ptosis severa, daño en movimientos verticales y
medial, pérdida de la acomodación, midriasis no reactiva a la luz. La lesión
parcial afecta algunos de estos movimientos y reflejos.
La
oftalmoplejia interna incluye a los músculos esfínter pupilar y músculo ciliar, la oftalmoplejia externa incluye los músculos externos
y la total es ambos. Etiologías más comunes son isquemia, aneurismas, tumores
y traumatismos.
Sitios de daño al nervio en espacio
subaracnoideo 32%,
seno cavernoso en 23% y tallo cerebral en 14%. Las causas más comunes son traumatismos,
tumores, diabetes, aneurismas, cirugías e infartos.
Nervio troclear o
patético (IV)
Anatomía
El nervio troclear es el nervio más
pequeño.
Surge del núcleo troclear situado justo antes del acueducto en la materia gris
del mesencéfalo inferior a nivel del colículo inferior, inmediatamente por
encima de la protuberancia y caudal al
núcleo lateral de la CN III pero separado por una corta distancia. Los filamentos
nerviosos se curvan posterior mente alrededor del acueducto, se decusan en el
velo medular anterior y salen a través del tectum. Es el único NC que
sale del tronco cerebral posteriormente, y debido a esta distancia extra, CN IV tiene el curso intracraneal más largo de cualquiera de los CN. El nervio rodea el tronco cerebral, luego se vuelve y corre hacia adelante, pasando entre las arterias cerebral
posterior y cerebelar superior. Penetra en
la duramadre justo detrás y lateral a los procesos clinoides
posteriores y penetra en el seno cavernoso próximo a CN III. En el seno, se
localiza superolateralmente, por debajo de la CN III pero por encima de las
ramas trigeminales. Dejando el seno cavernoso, atraviesa la fisura orbital
superior, entra en la órbita y cruza la CN III para inervar el
oblicuo superior. No pasa por el anillo de Zinn. La CN IV termina en el músculo oblicuo superior en el
lado opuesto al núcleo de origen. En una lesión
extramedular a lo largo del curso del nervio, el músculo ipsilateral está
involucrado.
Exploración física
Su
parálisis se puede deber a traumatismo cefálico, microvascular, idiopático, congénito,
meningioma, Sx. del seno cavernoso o
enfermedad de Lyme, entre otras. Hay visión borrosa, problemas para mover
el ojo hacia abajo. La diploidia es vertical o diagonal y máxima cuando se mira
hacia abajo. El ojo involucrado
tiene hipertropia o hiperforia. El test de Bielschowsky se realiza al inclinar la cabeza a ambos lados
y si hay parálisis del nervio habrá cambios en la diploidia, si la diploidia
disminuye al ladear la cabeza a la izquierda y empeora hacia la derecha la
afección es del lado derecho.
Nervio abducens o motor
ocular externo (VI)
Anatomía
El núcleo del abducens está en la mitad inferior del puente,
en la materia gris del tegmentum pontino dorsal en el piso del 4o ventrículo.
El núcleo está compuesto por neuronas
somáticas motoras. El nervio sale anteriormente por la unión pontomedular, cruza la arteria
auditiva interna y asciende al clivus en la cisterna prepontina. Pasa el ganglio Gasseriano y gira
en el ápex de porción petrosa del temporal, penetra la duramadre en el dorso de
la silla y atraviesa el canal
de Dorello entre el proceso clinoides posterior y el ápice petroso. El nervio entra al seno cavernoso
junto con n. III y VI (único nervio que va libre en seno
cavernoso), medial a la arteria carótida interna.
Entra a la órbita por la fisura orbitaria superior y el anillo de Zinn para
inervar al recto lateral.
Exploración
Su
parálisis se puede deber a traumatismo cefálico en la mayoría
de las veces, o por traumatismo microvascular, idiopática, congénita,
meningioma, Sx. del seno cavernoso, enfermedad de Lyme, Guillian-Barré, etc. Hay
visión borrosa, problemas para descender el ojo. La técnica de Bielschowsky
localiza la parálisis de n. IV: se inclina la cabeza a la izquiera y la
diploidia disminuye y al girarla a la derecha la diploidía aumenta indicando
que la parálisis se encuentra en el n. IV derecho; viceversa.
Nervio trigémino (V)
Anatomía
Es el más grande
y más complejo.
PORCIÓN MOTORA
El control de las
neuronas motoras superiores surge principalmente del tercio inferior de la
corteza motora contralateral, aunque cada núcleo motor del trigémino recibe
proyecciones de ambos hemisferios cerebrales. Las fibras descienden en el
tracto corticobulbar hasta la protuberancia, donde se decusan.
Los músculos
provistos por el trigémino se derivan del primer arco branquial, y el sistema
es especial eferente visceral (SVE) o motor branquial. Las fibras salen
lateralmente, típicas de las fibras SVE, pero no forman un bucle interno como
lo hacen otras fibras motoras branquiales.
La raíz motora
sale de la protuberancia lateral anteromedial a la raíz sensorial. Pasa por
debajo del ganglio gasseriano, deja
el cráneo a través del foramen oval, y luego se une a la división
sensorial mandibular brevemente antes de separarse para inervar los músculos de
la masticación y los músculos asociados.
La
función principal de la raíz motora
es inervar los músculos de la
masticación: maseteros, temporales y pterigoides mediales y laterales. Ttambién suministra los músculos
milohioideo, vientre anterior de los músculos digástrico, tensor del velo del
paladar y tensor del tímpano.
PORCIÓN SENSITIVA
El ganglio trigeminal, o gasseriano, el más
grande del sistema nervioso periférico, se encuentra justo al lado de
la protuberancia en una depresión superficial en el ápice petroso llamado cueva de Meckel. El ganglio es
en forma de media luna, convexo anterolateralmente, y también es conocido como el ganglio semilunar. Se encuentra justo
lateral a la arteria carótida interna y la parte posterior del seno cavernoso.
Contiene neuronas sensoriales unipolares,
cuyos procesos centrales entran en la protuberancia lateral a través de la gran
raíz sensorial que pasa por debajo del tentorio para conectar el lado cóncavo
del ganglio con el tronco encefálico. La raíz sensorial puede ser comprimida
por lazos vasculares, causando neuralgia
del trigémino (TN). Los procesos periféricos subserven sensación a la
cara y la cabeza. Hay dos tipos de neuronas sensoriales en el ganglio
gasseriano. Uno media el toque discriminativo fino; El otro media
principalmente el dolor y la temperatura.
Las fibras aferentes que transmiten el tacto
ligero y la presión entran en el núcleo sensorial principal, que se encuentra
en el tegmento apenas lateral y posterior
al núcleo motor; La mayoría de las fibras hacen sinapsis allí y dan
lugar a neuronas de segundo orden que cruzan la línea media y ascienden en
el tracto trigeminotalámico ventral hasta llegar al núcleo posteroventral
medial. Algunas fibras ascienden ipsilateralmente en el pequeño tracto
trigeminotalámico dorsal a VPM.
Las fibras de
dolor y temperatura toman el tracto espinal, o la raíz descendente, del
trigémino se extiende desde el núcleo sensorial principal hacia abajo a través
de la protuberancia inferior y la médula, hasta la médula espinal hasta C3 o
incluso C4. Allí el tracto espinal se hace continuo con el tracto de Lissauer.
El núcleo del tracto espinal es una columna celular que se encuentra justo en
la parte media del tracto de la fibra a lo largo de su recorrido. En el cordón
cervical, el núcleo del tracto espinal se hace continuo con la sustancia
gelatinosa del cuerno posterior. Las fibras que transmiten el dolor y la
temperatura entran en el tracto espinal del trigémino y descienden a varios
niveles dependiendo de su origen somatotópico, luego la sinapsis en el núcleo
adyacente del tracto espinal. Los axones de las neuronas de segundo orden
cruzan la línea media, se agregan en el tracto trigeminotalámico ventral, y
ascienden a VPM junto a los tractos del lemnisco medial y espinotalámico. Las
fibras derivadas de la pars caudalis envían colaterales a los núcleos
intralaminar y posterior talámico. Desde VPM, las fibras se proyectan a través
de las radiaciones talámicas a la corteza sensorial en el giro postcentral,
donde la sensación facial ocupa el tercio inferior. Algunas proyecciones de VPM
terminan en el giro precentral. Las fibras de los núcleos intralaminares se
proyectan fuera de la corteza sensorial primaria. Las fibras sensitivas de los
CN VII, IX y X proporcionan sensación a la región del conducto auditivo
externo; Estas fibras se unen al sistema trigeminal centralmente.
La organización
somatotópica del núcleo; Hay tres
subnúcleos, de arriba a abajo: los núcleos (o pars) orales, interpolaris y
caudalis. La pars oralis se extiende desde la protuberancia media hasta el
nivel de la oliva inferior, la pars interpolaris desde la oliva inferior hasta el obex, y la pars caudalis
desde allí hasta el cordón cervical superior.
La cara se
representa como anillos concéntricos de la región perioral a la región
preauricular. Fibras del frente (labio superior, boca y punta de la nariz)
hacen sinapsis más rostralmente en el
núcleo del tracto espinal; Los de la parte posterior hacen sinapsis más
caudalmente, adyacente a la entrada sensorial de C2 y C3.
El tercer
componente sensorial, la raíz mesencefálica del nervio trigémino, corre con la
raíz motora y luego se extiende posteriormente y cefálicamente desde el nivel
del núcleo motor hasta el mesencéfalo. Lleva impulsos propioceptivos de los
músculos inervados por el nervio
trigémino y probablemente también para los músculos extraoculares y los
músculos de la expresión facial.
DIVISIONES TRIGEMINALES
Cada división tiene una rama meníngea. Sin tener en cuenta estas, la división oftálmica tiene tres ramas
terminales principales; Las otras dos divisiones tienen cuatro cada una. Las ramas terminales de V1 son los nervios
frontal, lagrimal y nasociliar. Las ramas terminales de la división
maxilar son el infraorbitario, cigomático, superior alveolar y
pterigopalatina. Las ramas terminales
de la división mandibular son bucales, linguales, alveolares inferiores y
auriculotemporales.
Del ganglio gasseriano, V1 -la más pequeña de
las tres divisiones- corre hacia delante y entra en el seno cavernoso; Se
encuentra lateralmente en la pared del seno entre los pliegues de la duramadre.
Una rama se da a las meninges del tentorium cerebelli justo después de dejar el
ganglio. La CN V1 corre hacia adelante a través de la fisura orbital superior y
se divide en sus ramas terminales. Las fibras sensitivas al ojo pasan a
través del ganglio ciliar sin hacer sinapsis
y continúan como los nervios ciliares cortos; Éstas transmiten la
sensación del globo y llevan las fibras simpáticas posganglionares al músculo
pupiloconstrictor. Los nervios ciliares largos llevan sensación del cuerpo
ciliar y de la córnea, así como fibras simpáticas al músculo pupilodilatador.
La rama maxilar
desprende el nervio meníngeo medio o recurrente hasta la duramadre de la fosa
media, pasa a través de la pared lateral del seno cavernoso y luego sale por el
agujero rotundo. Cruza la fosa pterigopalatina (sphenopalatine), donde se
desprenden las ramas sensitivas al paladar, tras lo cual el nervio se divide en
las ramas alveolares cigomáticas y posteriores superiores. Los nervios
palatinos atraviesan el ganglio esfenopalatino sin hacer sinapsis para inervar el paladar duro y
blando. El nervio entra en la órbita a través de la fisura orbital inferior y
transita por el conducto infraorbitario. Las ramas alveolar media y anterior
surgen en el conducto infraorbitario. La rama alveolar anterior sale por el
agujero infraorbitario y se convierte en el nervio infraorbitario.
La división
mandibular, la más grande de las ramas, desprende una pequeña rama meníngea y
luego sale por el foramen oval. Corre por una distancia corta con la raíz
motora, formando un tronco grande. Este tronco desprende el nervio espinoso y la
rama al músculo pterigoideo medial. El nervio espinoso es una rama recurrente
que reingresa al cráneo a través del agujero espinoso y corre a lo largo de la
arteria meníngea media para inervar las meninges de la fosa anterior y media.
Los filamentos sensoriales de la rama anterior forman el nervio bucal. La rama
posterior se divide en tres grandes nervios terminales. Dos, lingual y
auriculotemporal, son puramente sensoriales. El tercero, el alveolar inferior,
lleva también fibras motrices al vientre milohioideo y anterior del digástrico.
El nervio lingual lleva la sensación somática de los dos tercios anteriores de
la lengua. Sensación de sabor de la misma región es llevado por la cuerda
timpánica y CN VII. Después del origen del nervio lingual, el nervio entra en
el agujero mandibular, atraviesa el conducto mandibular y emerge a través del
foramen mental como nervio mental para proporcionar sensación a la barbilla.
CN V1 inerva la
mayor parte de la nariz, incluyendo el tabique nasal. El territorio de la NC V1
se extiende hasta el vértice del cuero cabelludo; No se detiene en la línea del
cabello. CN V2 inerva la cara lateral inferior de la nariz y la mejilla. La
distribución cutánea de CN V2 es casi idéntica al nervio infraorbitario. La
rama terminal principal de CN V3 es el nervio mental, que proporciona sensación
a la barbilla y labio inferior. La distribución de CN V3 no se extiende hasta
la línea de la mandíbula.
Exploración
Tiene un componente motor y uno sensitivo. Da
una rama oftálmica, una maxilar y una mandibular.
Evaluación función motora
Se mide el
bulto y fuerza de los maceteros y
pterigoideos. Se palpa la porción anterior de ambos maceteros y se
pide al paciente que muerda, los dedos se deben desplazar hacia adelante
simétricamente. La debilidad motora unilateral hace que la mandíbula se
desvíe hacia el lado afectado en la apertura de la boca, es causada por lesión
del tronco encefálico, ganglios gasseriano o de la raíz motora del n.V. La debilidad bilateral severa (incapacidad
de cerrar la boca) es por efermedad neuromotora, trastorno de transmisión
neurovascular o miopatía.
Evaluación sensitiva
Se evalúa
la sensación facial (preguntar si se
siente igual en ambos lados), tacto, dolor y temperatura. Se debe medir en cada división del trigémino.
Se evalúan los reflejos corneales,
sternutatory y de la mandíbula. El reflejo mandibular se mide poniendo el índice
en la barbilla con la boca semiabierta relajada y se golpea el dedo con el
martillo de exploración esperando que la mandíbula se cierre.
Nervio abducens o motor
ocular externo (VI)
Anatomía
El núcleo de los
abducens, o sexto nervio craneal (CN VI), se encuentra en la protuberancia
media e inferior , en la materia gris del tegmento pontino dorsal en el suelo
del cuarto ventrículo, rodeado por las fibras en bucle del nervio facial. El
nervio sale anteriormente en la unión pontomedular, atraviesa la arteria
auditiva interna y luego asciende el clivus en la cisterna prepontinea. Pasa
cerca del ganglio de Gasser, hace un giro agudo sobre el ápex petroso,
atraviesa la duramadre en el dorso sella y atraviesa el canal de Dorello entre
el proceso clinoide posterior y el ápice petroso. El ligamento petroclinoide
forma el techo del canal. El nervio entra en el seno cavernoso en compañía de
las CN III y IV, donde se encuentra por debajo y medial de CN III y sólo
lateral a la arteria carótida interna.
Exploración
La parálisis completa no permite la
abducción del ojo y en reposo se encuentra en una
posición aducida. La parálisis incompletas son comunes
y presentan una diploidia que empeora a
distancia. En la posición primaria puede haber esotropía
(desviación del ojo medialmente). A la exploración hay estrabismo (desviación
de línea visual normal en un ojo por lo que los ejes visuales van en
direcciones distintas) no
comitante. La causa de parálisis del n. VI es neoplasma, traumatismo, enfermedad desmialinizante y
neuropatía mucrovascular.
Nervio facial (VII)
Anatomía
Es un nervio
predominantemente motor que inerva los músculos de la expresión facial y los
músculos del cuero cabelludo y del oído, así como el buccinator, el platysma,
el stapedius, el stylohyoid, y el vientre posterior del digastric. Además,
lleva las fibras secretoras parasimpáticas a las glándulas salivales
submandibulares y sublinguales, a la glándula lagrimal ya las membranas mucosas
de las cavidades oral y nasal. Tiene algunas funciones sensoriales; El más
importante es mediar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua.
También transmite sensación exteroceptiva del tímpano y del conducto auditivo
externo, sensación propioceptiva de los músculos que inerva y sensación
visceral general de las glándulas salivales y mucosa de la nariz y faringe.
PORCION MOTORA
La inervación
supranuclear a los músculos de la expresión facial surge del tercio inferior
del giro precentral contralateral en el área facial del homúnculo motor. Las
fibras descienden en el tracto corticobulbar a través de la corona radiata,
genu de la cápsula interna, porción medial de los pedúnculos cerebrales y en la
protuberancia, y luego decusan para converger en los núcleos faciales. La
porción del núcleo que inerva la mitad inferior a dos tercios de la cara tiene
predominantemente control supranuclear contralateral; La parte que inerva el
tercio superior a la mitad tiene control bilateral. Los músculos de la cara
inferior también pueden recibir una innervación cortical más abundante que los
músculos de la cara y la frente superiores.
Aunque la mayoría
de las fibras corticobulbares se decusan hacia los nucleos faciales hacia la
protuberancia, algunas descienden en el tracto piramidal aberrante hasta
niveles medulares, allí se decusan y
ascienden aontralateralmente en la médula dorsolateraal para alcanzar el núcleo
facial.
El núcleo facial
es especial eferente visceral, Inerva los músculos del segundo arco branquial.
Se encuentra en el tegmento caudal de la protuberancia, anteromedial al núcleo
del tracto espinal de CN V, anterolateral al núcleo de CN VI y posterior al
núcleo olivar superior.
El núcleo motor
facial tiene subnúcleos laterales, medianos y dorsales, dispuestos en columnas.
Se cree que el subnucleo lateral inerva los músculos faciales y bucinadores
inferiores; El subnucleus medial, los músculos auricular posterior, platysma, y
occipital, y probablemente el stapedius; Y el subnucleo dorsal los músculos
faciales superiores a través de las ramas temporal, orbitaria y zigomática.
Los axones del
nervio facial surgen de la superficie dorsal del núcleo y viajan dorsomedially,
moviéndose para arriba y alrededor para rodear el núcleo de los abducens y
formar el genu interno del nervio facial. El bucle interno de las fibras CN VII
alrededor del núcleo CN VI forma el colículo facial, un colapso en la fosa
romboidal en el suelo del cuarto ventrículo.
El núcleo facial
está en una posición algo aberrante más anterolateralmente de lo esperado,
incluso considerando sus relaciones de arco branquial. En la vida embrionaria,
el núcleo es más dorsal y medial, cerca del núcleo CN VI, pero con maduración
se mueve a su posición adulta arrastrando sus axones hacia atrás.
La raíz sensorial
forma el nervus intermedius (NI) de Wrisberg, y contiene fibras sensitivas y
autonómicas. Las fibras autonómicas corren cerca de las fibras sensoriales
entrantes a través de la protuberancia.
CN VII sale de la
protuberancia lateralmente en la unión pontomedular, sólo caudal a las raíces
de CN V entre el olivo y el pedúnculo cerebeloso inferior. El NI es un pequeño
haz que por lo general deja la protuberancia más cerca de CN VIII que CN VII y
corre entre los troncos más grandes a través del ángulo cerebelopontino (CPA).
En la entrada del IAC, la raíz del motor del nervio facial se encuentra en un
surco en la superficie anterosuperior del nervio vestibulococlear, con el NI en
el medio. En este segmento, la CN VII es un color blanco más pálido que el CN
VIII. El nervio facial en este punto se encuentra muy cerca de la arteria
cerebelosa anterior inferior (AICA).
En el extremo
inferior o lateral del IAC, el nervio atraviesa las meninges y entra en el
canal facial o acueducto de Falopio. El punto de entrada es la parte más
estrecha del canal. El nervio facial y la NI se fusionan cuando el nervio entra
en el canal. Al atravesar el canal facial, el nervio hace dos vueltas abruptas
y tortuosas, creando dos géneros externos. En su curso a través del hueso
petroso, desde su entrada en el canal facial hasta su salida del foramen
estilomastoideo, el nervio tiene tres segmentos: laberíntico, horizontal o
timpánico, y mastoideo o vertical. El segmento laberíntico se encuentra
lateralmente entre la cóclea y el vestíbulo, hacia la pared medial de la
cavidad timpánica, perpendicular al eje longitudinal de la pirámide petrosa. El
segmento laberíntico termina en el primer gen externo donde se encuentra el
ganglio geniculado. En este punto, el nervio gira bruscamente y se extiende
horizontalmente durante aproximadamente 1 cm (el segmento horizontal o
timpánico), luego gira hacia atrás y se arquea hacia abajo detrás del segmento
de la cavidad timpánica (mastoide o vertical). La rama al músculo stapedius
surge del extremo distal timpánico o superior del segmento mastoideo. Al final
del segmento timpánico, el nervio encuentra el segundo gen externo al hacer un
giro de 90 grados para entrar en el segmento mastoideo. El segmento mastoide
desciende entonces hacia el agujero estilomastoideo, desprende la cuerda
tímpano unos 6 mm antes de su salida y emerge del agujero estilomastoideo.
Justo después de
la salida, surgen las ramas auricular, digástrica, y stylohyoid posterior. La
rama auricular posterior suministra los músculos auricular occipital, auricular
posterior y transverso y oblicuo. Las ramas digástrica y estilohioidea
suministran respectivamente el vientre posterior del digástrico y el
estilohioideo. El nervio gira hacia delante y pasa a la glándula parótida.
Dentro de la sustancia de la parótida, se divide en divisiones temporofacial y
cervicofacial en el pes anserinus (plexo intraparotídeo) en la hendidura entre
los lóbulos superficial y profundo de la glándula. La rama temporofacial cruza
el cigoma aproximadamente 1 cm antes de la oreja, donde es vulnerable a
lesiones
El nervio facial
inerva todos los músculos de la expresión facial desde el cuero cabelludo y la
frente a través del platisma, incluyendo los músculos extrínsecos e intrínsecos
de la oreja.
NERVIO INTERMEDIO
El NI es el
componente sensorial y autonómico del nervio facial. Corre en una posición
intermedia entre las CN VII y VIII a través del CPA, acercándose cada vez más
al tronco principal del nervio facial al entrar en el canal facial. En el
primer externo, el NI se funde con el
ganglio geniculado. Las células sensoriales localizadas en el ganglio
geniculado son aferentes somáticos generales (GSA) y aferentes viscerales
especiales (SVA). Las fibras de GSA llevan impulsos exteroceptivos de la región
del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica. Las fibras de SVA
transmiten el sabor de los dos tercios anteriores de la lengua. El componente
autonómico de la NI consiste en fibras parassimpáticas viscerales
preganglionares de los núcleos superior salivatorio y lagrimal, que consisten
en células dispersas en la formación reticular cerca del extremo caudal del
núcleo motor. Sus axones están destinados a la glándula submandibular en ruta a
las glándulas sublinguales y submaxilares, las glándulas lagrimales y las
glándulas de la mucosa nasal.
CURSO Y RAMAS DEL NERVIO FACIAL
La primera rama
que se desprende en el curso del nervio facial es el nervio petrosal (superfi
cial) más grande, que transporta fibras parassimpáticas preganglionares. Estas
fibras son transportadas por el NI al ganglio geniculado. Pasan a través del
ganglio sin hacer sinapsis en el nervio petrosal mayor, que se adelanta a
través del hiato del canal facial para unir el nervio petroso profundo del
plexo simpático carotídeo para formar el nervio vidiano o el nervio del canal
pterigoideo que corre Al ganglio esfenopalatino, desde donde las fibras
posganglionares pasan a la glándula lagrimal.
Distal al ganglio
geniculado, el nervio facial continúa descendiendo. Como anteriormente, el
nervio del stapedius surge del segmento distal del tímpano o del mastoide
superior y pasa hacia adelante a través de un pequeño canal para alcanzar el
músculo. La cuerda tímpanica generalmente deja el tronco principal ligeramente
por encima del agujero estilomastoideo; Lleva el gusto y las fibras aferentes
viscerales generales (VAB) así como parasimpáticos preganglionares. Se extiende
hacia adelante y hacia arriba en un diminuto canal en la pared posterior de la
cavidad timpánica, adquiere una inversión de la membrana mucosa, y luego entra
y cruza el oído medio. La cuerda
timpánica corre hacia abajo y hacia adelante para salir del cráneo y unirse al
nervio lingual, una rama de la división mandibular de CN V, en su borde
posterior.
Las fibras
portadoras de aferentes somatosensoriales en la cuerda tímpanica tienen sus
cuerpos celulares en el ganglio geniculado. Los procesos periféricos inervan
parte del conducto auditivo externo, la membrana timpánica, la superficie
lateral del pabellón y una pequeña área detrás de la oreja y sobre el proceso
mastoideo.
La sensación de
sabor de los dos tercios anteriores de la lengua se lleva a través del nervio
lingual a la cuerda del tímpano, luego al ganglio geniculado. CN VII también
puede llevar la sensación de sabor de la mucosa del paladar blando a través del
ganglio esfenopalatino. Los procesos centrales que llevan el gusto y la
sensación del GVA ( fibras aferentes generales viscerales) terminan en el núcleo del tracto solitario.
El tracto solitario envía comunicaciones a los núcleos salivatorios superiores e
inferiores, que envían parasimpaticos a las glándulas salivales. Otras
fibras hacen sinapsis en la formación reticular; Siguiente orden las neuronas
forman un componente del tracto reticuloespinal bilateralmente a la sinapsis
con las neuronas simpáticas en la columna gris intermedia de la médula espinal
torácica superior. Estos envían inervación simpática a través del ganglio
cervical superior a las glándulas salivales.
Las fibras que
llevan la sensación del gusto ascienden con el lemnisco medial contralateral al
tálamo. La corteza gustativa primaria, localizada en la ínsula anterior y el
opérculo frontal, media la percepción del gusto. Las fibras del gusto también
se comunican con el hipotálamo y el sistema olfativo.
La cuerda del
tímpano también lleva las fibras parassimpáticas preganglionares al ganglio
submandibular. Las fibras posganglionares transmiten impulsos secretorios y
vasodilatadores a las glándulas salivales submandibulares y sublinguales y
membranas mucosas de la boca y la lengua. Estas glándulas también reciben
inervación simpática a través del ganglio cervical superior y el plexo
carotídeo. Las fibras parassimpáticas causan vasodilatación y una secreción
abundante, delgada y acuosa; Las fibras simpáticas causan vasoconstricción y
una escasa, gruesa, secreción mucosa baja en contenido enzimático.
Exploración
Evaluación función motora
En reposo
la cara debe ser simétrica, buscar atrofia o fasciculaciones, contracciones
anormales. Las sinquinesias son
contracciones anormales de la cara sutiles y sincrónicas con parpadeo o
movimiento bucal causadas por parálisis remota del n. VII con regeneración
aberrante. Se pide el paciente que sonría ampliamente, que eleve las
cejas, frunza el ceño, etc. para ver la simetría de los movimientos.
Evaluación de reflejos
Evaluación de funciones
sensitivas (gusto)
Se usan
sustancias saladas y dulces pues las ácidas y amargas son más difíciles de
conseguir. El n. VII solo inerva los dos tercios anterior de la lengua por lo
que durante la evaluación la lengua debe permanecer protuida y se debe enjuagar
entre las evaluaciones de diferentes sustancas. La augesia es la incapacidad de
degustar, hipoaugesia es la disminución del gusto o el retraso (mayor 10 seg) y
las paragesias son las perversioes del gusto.
Evaluación de funciones
secretoras
La
producción lagrimal se cuantifica con test de Schirmer. Se usan tiras de papel
insertadas en el ojo por unos minutos para producir la producción de lágrimas.
Se examinan ambos ojos al mismo tiempo. Se pide al paciente que cierre los ojos
por 5 min y luego se mide la longitud de la parte húmeda del papel. Resultado
normal 15mm en jóvenes y 10mm en ancianos.
Parálisis
Parálisis
periférica es por lesión en el trayecto de n. VII y es ipsolateral. La
parálisis central es por lesión en las vías supranucleares y es contralateral.
La parálisis periférica muestra debilidad en músculos de expresión facial de un
lado, no hay arrugas de ese lado, el ángulo de la boca está caído, no puede
elevar la ceja ni fruncir el cejo, cerrar el ojo, sonreír, silbar, etc.; la
comida y el líquido se derraman del lado de la lesión. Parálisis central hay
debilidad facial generalizada de cara inferior, la lesión es en corteza o
cápsula interna, el paciente puede elevar las cejas, no hay reflejo corneal, es
menos severa que la periférica.
Parálisis de Bell
Es
idiopática y sigue a una infección viral (VHS, CMV, E-B, VHH, coiake) o a una
inmunización. Se da por daño del nervio en parte estrecha del laberinto del
canal facial por compresión por edema. Hay recuperación en 6 meses. Inicia con dolor retroauricular seguido de
debilidad facial por dos días y luego parálisis de toda la cara por 2 semanas o
adormecimiento con dolor. Puede haber aumento en lágrimas, anormalidades del
gusto, dificultad para hablar e incapacidad de cerrar el ojo, xeroftalmos,
hipoacusia de tonos bajos. El pronóstico es mejor en pacientes jóvenes. La
regeneración aberrante causa movimientos faciales anómalos como abrir la boca y
que se cierre automáticamente un ojo (signo de Marin Amat). Sx lágrimas de
cocodrilo causa lagrimeo mientras se come comidas con mucho sabor, es por
regeneración aberrante.
Nervio vestibulococlear o
acústico (VIII)
Nervio coclear
Anatomía
La base de
la cóclea da al conducto auditivo interno y tiene fenestraciones por las que
pasan las fibras del nervio coclear. El órgano de Corti está en la membrana
basilar y tiene las células ciliadas internas (receptoras del nervio coclear
que envían estímulos al ganglio espiral cuando el movimiento de la membrana
basilar y tectorial las activa) y externas. El ganglio espiral del nervio
coclear está en el canal de Rosenthal.
El ganglio
espiral tiene neuronas bipolares tipo I (95%, mielinizadas) y tipo II. Las
células ciliadas internas hacen sinapsis con neuronas tipo I. Las células
ciliadas externas conectan con las neuronas tipo II y modulan la actividad de
las células ciliadas internas. Los axones de este ganglio forman el nervio
coclear.
Nervio
vestibulococlear entra al canal auditivo interno y entra a la médula en su
unión con el puente. Cada fibra se bifurca para hacer sinapsis con los núcleos
cocleares dorsal (procesa frecuencias altas) y ventral (frecuencias bajas).
Neuronas de segundo orden en estos núcleos dan origen a las estrías acústicas
dorsal (del núcleo dorsal al lemnisco lateral), ventral (unas fibras decusan y
llegan al núcleo del cuerpo trapezoide y otras llegan al cuerpo trapezoide
ipsolteral) e intermedia (al lemnisco lateral contralateral). Fibras auditivas
ascienden del cuerpo trapezoide y del lemnisco lateral. Fibras de la estría
dorsal e intermedia llevan información sobre la frecuencia. Fibras de la estría
ventral determina la diferencia del tiempo entre los dos oídos y la localización
del sonido. Fibras ascendientes envían colaterales a la formación reticular del
tallo cerebral (reflejos auditivos).
Las fibras
llegan al colículo inferior y luego al cuerpo geniculado medial y terminan en
la corteza de la circunvolución transversa del temporal (giro de Heschl) y
porción temporal plana del giro temporal superior (corteza auditiva primaria y
secundaria, Brodmann 41 y 42, respectivamente). La corteza de asociación
auditiva (área de Wernicke) está posterior a la corteza auditiva primaria.
Vías
descendentes paralelas a las ascendentes
y llevan reflejos auditivos.
Exploración física
Examen con
otoscopio. Ver membrana timpánica intacta, ver si hay cera, pus, sangre,
exudado o cuerpo extraño.
Pérdida
auditiva conductiva (afecta frecuencias bajas) por déficit de conducción del
sonido a cóclea. Puede ser por oclusión CAE, enfermedad de oído medio o
anomalías en la cadena osicular.
Pérdida
auditiva sensorial por enfermedad de la cóclea o del nervio VIII. Afecta
frecuencias altas (excepto enfermedad de Méniére).
Pérdida
auditiva central por enfermedad de vías centrales, es rara por la bilateralidad
del sistema auditivo.
La
audición se evalúa, así como la discriminación del lenguaje (susurrar algo). Pérdida
auditiva sensorial asociada a presbiacusia y trauma acústico no es de
importancia neurológica. En ciertos tipos de sordera la pérdida de
discriminación del lenguaje es importante. Evaluar frotando los dedos pulgar
con el índice en el CAE y se van separando de éste, se pide al paciente que
indique cuando deje de escuchar el sonido y que compare la intensidad en un
oído con el otro.
Método de Ross. Pararse a 1.5m lateralmente del
paciente, que se tape el oído contralateral y susurrar algo. Al susurrar
algunos tonos se escuchan mejor a mayor distancia que otros.
Test de
Rinne compara la conducción del aire y la ósea. Se coloca un diapasón vibrando
en la mastoides y se pide al paciente que indique cuando lo deje de escuchar,
en ese momento colocarlo en CAE y se pregunta si lo escucha (la conducción
aérea debe ser el doble que la ósea por lo que aún debe escucharlo). En pérdida
auditiva conductiva la conducción ósea es mejor que la aérea por lo que no se
escuchará en el CAE y el Rinne es negativo. En la sordera sensorial ambas
conducciones son deficiente pero la relación entre ellas es normal por lo que
Rinne es positivo. En la
sordera sensitivo-neurológica se puede perder la conducción ósea pero conservar
la aérea.
Test de
Weber. Se coloca diapasón vibrando en la frente en línea media y se debe
escuchar igual en ambos lados. En la pérdida auditiva conductiva la escucha se lateraliza al lado
dañado. En la sordera sensitivo-neurológica la escucha se lateraliza al
lado sano.
Tinnitus
Sonido
espontáneo originado en la cabeza. Mayoría idiopático, exposición a ruido aguda
o crónica.
Tinitus
objetivo se escucha por el paciente y el examinador. Ocurre en estenosis de
carótida.
Tinnitus
subjetivo solo lo escucha el paciente, varía en tono e intensidad y puede ser
continuo o intermitente. Está asociado con pérdida auditiva. Es por excitación
anormal del aparato auditivo o de sus vías. Suele notarse más en la noche.
Tinnitus
pulsátil es sincrónico con el pulso. Puede ser por estenosis carótida,
malformaciones arteriovenosas, tumores del glomus, HTA, zumbido venoso, aumento
de presión intracraneal.
Tinnitus
rítmico no sincrónico con el pulso por mioclono palatino.
Nervio vestibular
Anatomía
Órganos
sensitivos son el utrículo, sáculo y los 3 conductos semicirculares que tienen
el neuroepitelio sensitivo (células ciliadas). El movimiento de la cabeza causa
que los cilios se muevan, y dependiendo de la dirección del movimiento ciliar
se produce una despolarización o hiperpolarización.
El sáculo
y utrículo conforman el laberinto estático. Detecta efectos gravitacionales y
aceleración linear, así como monitorizan la posición de la cabeza; gracias a
los otolitos. Los conductos semicirculares (laberinto cinético) responden al
movimiento de la cabeza y detectan aceleración angular o rotación. Conducto
semicircular lateral detecta rotación de lado a lado (decir no), el posterior
detecta movimiento en el plano anteroposterior (decir si) y el anterior detecta
inclinación lateral de la cabeza.
Impulsos
aferentes de las células ciliadas viajan por neuronas bipolares en el
ganglio vestibular (de Scarpa) en el
meato acústico interno. Sus fibras se dividen en ramas ascendente y descendente
y llegan a los núcleos vestibulares lateral (de Deiter), medial (de Schwalbe,
el más grande, en piso de 4º ventrículo), superior (de Bechterew) e inferior
(de Roller); en la porción caudal del puente (tracto indirecto/secundario).
Algunas fibras pasan directo al cerebelo sin llegar al núcleo vestibular
(tracto directo/primario). El núcleo vestibular conecta con cerebelo, médula
espinal, sistema oculomotor y corteza. No hay corteza vestibular primaria.
Exploración física
Se pide al
paciente que describa el mareo. Si es
vértigo por enfermedad vestibular periférica aguda (ausencia de vértigo no
descarta la enfermedad).
La
duración de los episodios e importate para distinguir entre vértigo central o
periférico.
Las respuestas
vestibulares (ojos, dirección de extremidades) son centradas pero si hay
afección del laberinto (hipoactivo) y el otro dirige, las respuestas vestibulares se dirigirán al
lado afectado de modo que el paciente al pedir que tome un objeto no lo logrará
fácilmente.
Nervio glosofaríngeo (IX)
Anatomía
Distribución
principal a la lengua y faringe. Da fibras sensitivas generales y especiales
(gusto) al tercio posterior de la lengua, así como inervación sensitiva a la
faringe, área amigdalina, superficie interna de membrana timpánica y piel del
CAE. Tiene fibras aferentes viscerales del cuerpo carotídeo y del seno
carotídeo. Sus neuronas motoras inervan el músculo estilofaríngeo y su
componente parasimpático inerva la glándula parótida.
La neurona
primaria asciende de la corteza motora primaria y desciende en el tracto
corticobulbar haciendo sinapsis en porción rostral del núcleo ambiguo en la
médula dorsolateral. La invercaión cortical es bilateral. Las células en el
núcleo ambiguo inervan los músculos de 3er al 5º arco branquial. Los axones se
dirigen posteromedial al piso de 4º ventrículo. El nervio emerge de la médula
como 3-6 raíces entre la oliva inferior y el pedúnculo cerebelar inferior entre
las raíces emergentes del n. VII por arriba y del n. X debajo. Las raíces del
n. IX se unen formando el nervio que sale del cráneo por el foramen yugular, junto
con n. X y XI. Antes del foramen yugular están el ganglio yugular (superior) y
el petroso (inferior), ambos son ganglios glosofaríngeos. El superior es
pequeño, inconstante y no da ramas. Entra a la vaina carotídea y desciende
entre la vena yugular interna y la carótida interna. Se curva formando un arco
a la altura del cuello para alcanzar la pared faríngea y desaparece bajo el
músculo hipogloso para dar sus ramas terminales.
Tiene 6
ramas terminales: nervio timpánico (de Jacobson), nervio carotídeo, nervio
faríngeo, nervio muscular, nervio amigdalino y ramas linguales. La rama
muscular inerva el estilofaríngeo. La inervación parasimpática se provee a la
glándula parótida y mucosa de la parte posterior de la boca y la faringe. El
núcleo salival superior e inferior parasimpáticos en el tronco encefálico. Las
firbas autonómicas salen del núcleo salival inferior. Las neuronas sensoriales
están en los núcleos glosofaríngeos superior e inferior.
Las fibras
viscerales aferentes del cuerpo carotideo y del seno para controlar de FC, TA y respiración. La
rama carotidea lleva impulsos de los quimiorreceptores del cuerpo carotideo y
de los barorreceptores del seno carotideo hacia el tracto solitario.
Exploración física
Sus
funciones son difíciles de evaluar pues están compartidas con otros nervios. El único músculo que recibe su inervación
únicamente del nervio glosofaríngeo es el estilofaringeo y el
déficit observable es un ligero descenso del arco palatino en reposo del lado
afectado.
El reflejo gag se mide tocando la
orofaringe enfrente del pilar anterior (faríngeo), un lado del paladar blando o la úvula (palatino) y
se espera la contracción y elevación de la orofaringe, causando que el rafe
medio y la úvula se eleven. Se compara la acción de ambos lados. Si hay debilidad faríngea unilateral el rafe se
desviará hacia el lado no afectado.
Nervio vago (X)
Anatomía
Es el más largo y con mayor distribución. Da sensibilidad exteroceptiva a la
faringe, laringe, oído y meninges. Lleva impulsos aferentes de la laringe,
vísceras torácicas y abdominales y de los receptores en la aorta. Lleva axones
motores del núcleo ambiguo a la faringe y laringe, axones parasimpáticos del
núcleo dorsal motor del nervio vago al músculo liso y glándulas de la faringe y
laringe, así como a las vísceras abdominales y torácicas; sus ramas terminales
llegan a la flexura esplénica del colon.
El vago
emerge de la médula como varias raicillas. Sale del cráneo por foramen yugular
en la misma vaina neural que el n. XI. En el foramen yugular está junto al
bulbo yugular, si se dilata la vena yugular interna que alberga el glomus
yugular (cuerpo timpánico). El vago desciende por el cuello a la vaina
carotidea hasta la base del cuello. Las ramas salen del foramen yugular para
inervar las meninges y el oído, otras salen distal al foramen para inervar la
faringe y laringe. El nervio entra al tórax. Tiene dos ganglios sensitivos: el
ganglio vagal superior (yugular) (en fosa yugular del temporal) y el inferior
(nodoso).
Tiene 10
ramas terminales: meníngea, auricular, faríngea, carotidea, laríngea superior,
laríngea recurrente, cardiaca, esofágica, pulmonar y gastrointestinal.
Porción motora
Centro
cortical que regula la función del vago n el giro precentral, la inervación
supranuclear es bilateral pero mayormente contralateral. Las fibras descienden
en el tracto corticobulbar haciendo sinapsis en el núcleo ambiguo. Las ramas
braquiales motoras son la faríngea, laríngea superior y laríngea recurrente.
La rama
faríngea pasa entre carótidas interna y externa entra a faringe donde se
ramifica en el plexo faríngeo. El plexo recibe fibras de la rama laríngea
externa (n. IX). El vago junto con la porción bulbar del n. XI inerva los
músculos del paladar blando, faringe y laringe (excepto estilofaringeo y tensor
del velo palatino).
El nervio
laríngeo superior se divide en ramas interna y externa. La rama interna es
sensitiva y la externa inerva al cricotiroideo. Nervio laríngeo recurrente
desciende al tórax y regresa a la faringe e inerva todos los músculos laríngeos
(excepto aritenoideo y cricotiroideo), dan ramas cardiaca, traqueal y
esofágica. El nervio laríngeo recurrente derecho su curvatura es alrededor del
arco aórtico.
Porción parasimpática
Sale del
núcleo dorsal motor del n. X. Algunas neuronas sales adyacentes a la parte
medial del núcleo ambiguo. Estas neuronas inervan las vísceras. Las fibras
corren ventromedialmente y emergen del núcleo ambiguo. Las fibras autonómicas
salen de la médula como fibras preganglionares de la división craneosacra del
SNA. Terminan en el ganglio cercano a la víscera que inervan y envían fibras
posganglionares a las estructuras musculares y glandulares. Es el nervio
parasimpático más largo. El impulso vagal desencadena bradicardia, hipotensión,
broncocontricción, broncorrea, aumento de la peristalsis, aumento de secreción
gástrica e inhibición adrenal; los centro vagales que regulan estas acciones
están regulados por la corteza y el hipotálamo. En su curso al tórax el vago derecho
da ramas pulmonar y esofágica, pasa por el hiato esofágico del diafragma
posterior al esófago y se divide en las ramas gástrica y celiaca. El vago
izquiero da ramas pulmonar y esofágica y entra al abdomen anterior al esófago y
da varias ramas gástricas.
Porción sensitiva
El ganglio
vagal superior está en el foramen yugular, se comunica con n. XI, el ganglio
petroso de n. IX y con n. VII. El ganglio vagal inferior se comunica con n.
XII, el ganglio cervical superior y el asa entre C1 y C2. Ambos ganglios tienen
neuronas somáticas (ganglio superior), viscerales y aferentes viscerales
(ganglio inferior).
Porción
somatosensitiva transmite dolor, temperatura y tacto desde la farinfe, laringe,
CAE, superficie externa de la membrana timpánica, meninges y fosa posterior. En
la laringe las fibras de arriba de las cuerdas vocales viajan por rama laríngea
interna del nervio laríngeo superior; las de debajo de las cuerdas vocales
viajan por el nervio laríngeo recurrente (aferentes viscerales siguen el mismo
trayecto). Las fibras sensitivas del oído, CAE y membrana timpánica viajan por
rama auricular (nervio de Arnold) cuya estimulación puede activar de maera
refleja el núcleo dorsal medial den nervio vago y provocar tos, vómito y
síncope. Las fibras aferentes de la faringe, laringe, vísceras, barorreceptores
y quimiorreceptores viajan en el ganglio vagal inferior. El proceso central
termina en la porción central del tracto solitario.
Exploración física
Evaluación de funciones
motoras
Se
evalúa el reflejo gag. Las
características de la voz y la capacidad de tragar de
un paciente pueden ser indicativas. Con lesiones agudas
unilaterales la voz es nasal y hay disfagia (inicia con líquidos y luego sólidos) con tendencia a regurgitación nasal. El rafe medio palaino se eleva durante la
fonación, con lesión unilateral hay
debilidad y caída del arco palatino. Con lesión bilateral el paladar no se eleva
durante la fonación, puede no estar caído y el reflejo gag está ausente
bilateralmente, tiende a voz nasal y regurgitación nasal pronunciada, la tos
puede ser anormal y hay disfagia.
Nervio accesorio o
espinal (XI)
Anatomía
Ultimo nervio motor desarrollado en relación con los últimos arcos
viscerales o branquiales. Origen real: Medula espinal y medula oblonga o bulbo del
tronco encefálico.
Núcleo bulbar: Se localiza en la porción inferior del núcleo
ambiguo. Las fibras que parten de este núcleo forman la parte encefálica del
nervio accesorio, el cual emerge a través del surco lateral posterior de la
médula oblonga, por debajo del X par craneal.
Núcleo espinal: Se inicia en las neuronas de la porción
posterolateral del cuerno anterior de la sustancia gris de la médula espinal, a
lo largo de los cinco a seis segmentos cervicales superiores. Los axones de las
neuronas emergen por el funículo lateral de la médula espinal entre las raíces
posteriores y anteriores de la medula.
Trayecto: El nervio accesorio sale del cráneo por el agujero yugular. Inmediatamente por
debajo de éste, el nervio se divide en dos ramas. En su curso hacia los músculos por él inervados, cruza la región desde
la zona del borde posterior del esternocleidomastoideo hasta el borde anterior
del trapecio.
Una rama
medial (interna), corta y menos gruesa que la lateral, que se dirige al
ganglio inferior del vago con todas las fibras procedentes del núcleo bulbar
(comunicante vago-accesoria).
Una rama lateral (externa), formada
principalmente por los axones de origen espinal, la cual desciende por el
espacio retroestíleo, hasta la cara profunda del músculo
esternocleidomastoideo. Perfora el músculo y aparece por su borde
posterior; luego se dirige hacia atrás, cruza por la fosa supraescapular y
alcanza la cara profunda del músculo trapecio, en el cual termina.
A su vez da tres ramas terminales que son: Ramo anastomótico para el X par craneal. Nervios del
esternocleidomastoideo: se originan a partir de un asa formada por la
anastomosis del XI par con la correspondiente rama del plexo cervical profundo.
Nervios del músculo trapecio.
Anatomía funcional: Principalmente es un nervio motor.
Además facilita la inervación propioceptiva de los músculos movilizados y de
esta forma desempeña un importante papel en relación con el tono de los
músculos del cuello. Es el responsable del movimiento cefalogiro
por su inervación del musculo esternocleidomastoideo y produce de esta forma la
rotación de la cabeza hacia el lado opuesto, al mismo tiempo que la inclina
hacia su lado.
Exploración física
Su
evaluación se limita a su porción
espinal. Si hay lesión
bilateral hay disminución en la rotación del cuello y la cabeza puede caer
hacia adelante o hacia atrás. Se palpan el ECM y el trapecio para
determinar el tono y volumen. Si hay lesión nuclear o infranuclear
hay atrofia o fasciculaciones en estos músculos. Para evaluar el ECM se pide al paciente que gire
la cabeza de un lado, poner resistencia y que el paciente trate de vencerla
girando la cabeza al otro lado, se debe ver la contracción muscular En la
debilidad del trapecio el hombro se cae, se puede evaluar al pedir al
paciente que eleve los hombros mientras ponemos resistencia.
Nervio hipogloso (XII)
Anatomía
Puramente motor. Núcleos hipoglosos pareados se extienden toda
la médula hasta el piso del 4º ventrículo. Núcleos organizados, de superior a
inferior inervan: m intrínsecos de la lengua, geniogloso, hipogloso y
estilogloso. Ambos núcleos se conectan entre si por fibras comunicantes. Axones corren por formación reticular
lateral y salen de médula entre pirámide y la oliva inferior como 10-15 fibras
de cada lado. Fibras hipoglosas se juntan en 2 fascículos, van y perforan
duramadre, pasan por el canal hipogloso y luego se unen. Nervio pasa por cuello
y bajo la lengua dando sus ramas. Envía ramas comunicantes al ganglio vagal
inferior y al plexo faríngeo.
Ramas:
·
Meníngea.
Se une con fibras de C1 y C2 e inervan duramadre de la fosa posterior.
·
Descendente. Se une con C1 e
inerva el omohioideo. Se une con C2 y C3 y forma el asa del hipogloso que
inerva al omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo.
·
Tiroidea
inerva al músculo tiroideo.
·
Muscular (ligual) inerva a los
músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Los músculos intrínsecos (longitudinal superior
e inferior, transverso y vertical) cambian la longitud, el ancho, la curvatura
dorsal de la lengua y mueven la punta de un lado al otro. Los músculos
extrínsecos (geniogloso mayormente, estilogrloso, hipogloso y condrogloso, NO
palatogloso) protruyen y retraen la lengua, mueven la raíz de arriba abajo.
Centro
cerebral que regula movimientos de la lengua en la porción inferior del giro
paracentral.
¡
Fibras
supranucleares por el tracto corticobulbar por el genículo de la cápsula
interior al pedúnculo lateral.
¡
Fibras
corticolinnguales van a menisco medial en el puente
¡
Otras
dejan el tracto ventral piramidal y cruzan línea media en unión pontomedular
para entrar al núcleo hipogloso
¡
Control
muscular es bilateral (≠geniogloso)
¡
Aferentes
propioceptivas.
Exploración física
Se evalúa la fuerza, el bulto y la destreza de la lengua buscando debilidad,
atrofia, movimientos anormales y movimientos rápidos dañados. Se observa la lengua en reposo, en protsión
y en movimiento.
Debilidad. Unilateral: la lengua protruida se desvía al lado afectado, no puede empujar la
mejilla con la lengua del lado sano pero si del lado sano. Desviación de
la mandíbula o atrofia facial severa dificulta la evaluación de la lengua
desviada.
Atrofia. Parálisis sin atrofia: lado paralítico abultado y más alto. Atrofia
severa: glosoplejia. Parálisis con atrofia unilateral: lengua arrugada, más
pequeña, lengua protruida se desvía al lado atrófico, el epitelio y mucosa del
lado afectado se pliega. Parálisis con atrofia bilateral: protrusión
disminuida, lengua pequeña y mucosa plegada (lengua en tridente).
Movimientos anormales. Fasciculaciones:
movimientos involuntarios pequeños que no ceden estando la lengua en reposo. Temblores:
“bolsa de gusanos”, desaparecen al retraer la lengua y dejarla en reposo; temblores gruesos: Parkinnson, alcoholismo,
paresia general; temblores finos: tirotoxicosis. Corea: movimientos
involuntarios irregulares que impide mantener la lengua protruida. Lengua en galope: movimientos rítmicos
episódicos, después de TCE o en cuello.
Trastornos de la función
Causan
debilidad de la lengua sin alteración sensitiva.
La debilidad
unilateral causa afección del habla y a tragar. Debilidad bilateral causa
que no se puede protruir ni mover lateralmente, afección de primera fase de
tragar, dificultad en articular palabras.
Lesiones supranucleares producen debilidad sin
atrofia,
lengua protruye al lado débil pero contralateral a la lesión supranuclear.
Por lesiones en la corteza, tracto
corticobulbar, pedúnculo cerebral o puente. Disartria: movimientos espásticos lentos e irregulares.
Lesiones nucleares producen debilidad y
atrofia, protruye al lado débil (al mismo lado de la lesión). Lesiones
nucleares progresivas causan debilidad + fasiculaciones.
Lesiones
infranucleares provocan debilidad de la
lengua, hemiparesia contralateral.
Lesiones
de la porción intracraneal
incluyen trastornos de meninges,
neoplasias, otras masas, inflamación y traumatismo.
Lesiones
en cóndilo occipital causan
parálisis hipoglosa aislada + dolor con patrón
característico, llamado Síndrome del cóndilo occipital por enfermedad
metastásica a base del cráneo.
