HISTOPLASMOSIS
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DEFINICION
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Micosis
profunda o sistémica causada por un hongo dimorfico >> Histoplasma capsulatum var. Capsulatum
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Afecta
el sistema reticuloendotelial
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SINONIMIA
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Histoplasmosis
americana
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Enfermedad
de Darling
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Citomicosis
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Reticuloendoteliosis
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Enfermedad
de los murciélagos, fiebre de las cavernas y minas
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Enfermedad
de los mineros y espeleólogos
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EPIDEMIOLOGIA
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Distribución
geográfica
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Se
considera la micosis pulmonar más frecuente en el mundo
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Es
un padecimiento patógeno primario y en pacientes inmunosuprimidos puede
actuar como oportunista
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Es
casi cosmopolita, sobre todo en climas tropicales
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México
>> Campeche, Tabasco y Chiapas
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Fuente de
infección y hábitat
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Se
encuentra en el suelo y detritus vegetal, además del guano proveniente de
murciélagos, aves domesticas o aves migratorias
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De
preferencia sobre suelos calizos, en fuentes con alto contenido de nitrógeno
y fosforo, prefiere poca luz para su reproducción y en ambiente húmedo
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En Mexico
y E.U. se les ha dado particular énfasis a los aislamientos de Histoplasma capsulatum a partir del guano
de los quirópteros (murciélagos)
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La
época de mayor reproducción del hongo es en el verano, sin embargo en la época
de “secas”, es cuando se adquiere la mayoría de las infecciones, porque las
esporas se transportan por el aire y polvo
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Via de entrada
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Via
respiratoria, por la aspiración de las esporas o conidios
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Periodo de
incubación
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1-3
dias, hasta 1-5 meses (promedio 7-10 dias)
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Edad y sexo
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Principalmente
en la 3ra y 4ta décadas de la vida
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En
los niños es muy importante el Dx pues tiene alta tendencia a la diseminación
y por tanto, mal pronóstico
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Se
presenta más en los hombres >> 4:1
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Ocupación
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Esta
enfermedad se considera ocupacional; mineros, espeleólogos, ingenieros
topógrafos, guaneros, agricultores, avicultores, arqueólogos y viajeros de
ecoturismo
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Raza
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La raza
blanca es mas suceptible >> HLA-B7, HLA-B22
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Frecuencia
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No
se conoce realmente pues no es obligatorio su reporte
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PATOGENIA
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La
mayoría de los pacientes (95%) sana en forma espontánea y solo mantienen
respuesta inmunológica a la IDR
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Los
factores de virulencia son: capacidad de cambio morfológico y bioquímico
(dimorfismo), termotolerancia, pared celular con a-glucanos, ácido
hidroxámico (formación de sideróforos), producción de grupos sulfhidrilo,
ureasa y melanina
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ASPECTOS
CLINICOS
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Histoplasmosis
primaria
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La
mayoría de los casos (60-95%) son asintomáticos o subclinicos
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El
resto (5%) puede presentar sintomatología variable:
o
Leve: simula una gripe banal, con fiebre
moderada e irregular, cefalea, mialgias, astenia y adinamia
o
Moderada: simula una neumonía aguda, con tos,
estertores y discreta disnea
§ Es posible que aparezcan respuestas de
hipersensibilidad inmunológica que pueden orientar el diagnóstico; eritema
nudoso, eritema polimorfo y adenopatías
o
Grave: parecida a los casos de tuberculosis,
con abundante tos productiva, hemoptisis, marcada disnea, estertores
crepitantes o subcrepitantes, sibilancias y ataque al estado general
caracterizado por astenia, cefalea intensa, fiebre aguda y diaforesis
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Histoplasmosis
cutánea primaria
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Es
una entidad muy rara (0.5%)
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Se
presenta en recolectores de guano, limpiadores de gallineros, etc.
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Se
presenta una lesión inicial o chancro con linfangitis y adenitis
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La
mayoría de los casos tiende a desaparecer por completo, debido a que H.
capsulatum no tiene gran afinidad hacia los tegumentos
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Histoplasmoma o
histoplasmosis residual primaria
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No
produce sintomatología respiratoria
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A Rx
se observan lesiones cavitarias, encapsuladas o calcificadas >>> HISTOPLASMOMAS
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Aparecen
como un nodulo pulmonar solitario, bien circunscrito, de mas de 3 cm,
principalmente en los lobulos inferiores, con lesiones satélites calcificadas
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Histoplasmosis progresiva
o secundaria
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Histoplasmosis diseminada aguda:
o
Rara
en México
o
Preferentemente
en pacientes inmunosuprimidos y niños menores de 10 años
o
Se
presenta como un cuadro respiratorio febril, con tos constante y poca
expectoración
o
Por
lo regular los pacientes son negativos a la histoplasmina pero los títulos de
fijación de complemento son altos >> mal pronóstico
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Histoplasmosis diseminada crónica:
o
Frecuente
en América del Sur
o
Principalmente
en adultos de 40-60 años
o
Se
forman ulceras únicas o poco numerosas, de bordes netos, eritematosas, en
ocasiones cubiertas por exudado blanco amarillento
o
La
sintomatología común es el prurito, dolor y ardor
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Histoplasmosis
diseminada
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Sobre
todo en pacientes inmunosuprimidos por SIDA
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Se
observa la mayor diseminación a la piel
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Existen
lesiones principalmente en la cara y cuello
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Se
forman papulas, de aspecto moluscoide (debe hacerse dx dif. de molusco
contagioso)
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DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
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Examen directo
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Es poco
útil, generalmente las levaduras pasan inadvertidas
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Tinciones
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Se
utilizan tinciones como: PAS, Giemsa, Grocott, Papanicolaou, Gomori o Gridley
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Se
observan levaduras intracelulares, en general dentro de PMN y macrófagos
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Las levaduras
tienen un halo refringente que simula una capsula, pero que corresponde al limite
del citoplasma celular
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Se
puede confundir con los amastigotes de Leishmania o con las levaduras
intracelulares de Penicillium marneffei
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Cultivos
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Sabouraud,
Sabouraud con antibióticos y extracto de levadura agar
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Se
forman 2 tipos de colonias: A y B de aspecto velloso, limitado, surcado y
seco
o
A =
cepa blanca (albina) >> macroconidos sésiles
o
B =
cepa café-pardo (Brown) >> macroconidios espiculados
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Los
cultivos obtenidos de la fase filamentosa deben manejarse de manera similar sa
los de C. immitis y C. posadasii (campanas de bioseguridad nivel 3)
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Biopsias
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Se
observa una reacción inflamatoria con numerosos PMN, macrófagos y células
dendríticas que contienen gran cantidad de levaduras intracelulares
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Pruebas
inmunológicas
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Se
han extraido 2 tipos de antígenos:
o
M =
de la fase micelial
o
L =
de la fase levaduriforme
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IDR a la histoplasmina:
o
Solo
tiene valor de primo-contacto
o
Se
lee a las 48 horas, es positiva cuando hay más de 5 mm de induración y
eritema
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Serología:
o
La fijación
del complemento tiene valor diagnóstico y pronóstico
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Antígeno circulante
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Pruebas de biología molecular:
o
RAPD-PCR
y PCR-anidada
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Títulos
altos de fijación del complemento (>1:32) e IDR negativa o débil indican mal
pronóstico
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TRATAMIENTO
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Sulfas:
o
Para
la histoplasmosis progresiva crónica
o
Sulfametoxipiridazina
y sulfametoxidiazina
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Azoles:
o
Para
la histoplasmosis diseminada crónica o aguda >> itraconazol
o
El fluconazol
es de gran utilidad en los casos de diseminación meningea
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Anfotericina B:
o
Tratamiento
de elección para casos graves y diseminados, enfermos inmunodeprimidos o con
SIDA, o que no hayan respondido al tratamiento con sulfas y derivados
azolicos
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