ASPERGILOSIS
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DEFINICION
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Enfermedades
causadas por especies patógenas y oportunistas del genero Aspergillus
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Los
tipos principales de aspergilosis son: pulmonar, diseminada, cutánea, ótica,
oftálmica y estados de hipersensibilidad inmunológica
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ETIOLOGIA
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La especie
más importante es Aspergillus fumigatus
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EPIDEMIOLOGIA
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Distribución
geográfica
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Es
una enfermedad cosmopolita
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Fuente de
infección y hábitat
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Ocupan
el 1er o 2do lugar dentro de los hongos contaminantes del ambiente
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Se aíslan
del aire, tierra, plantas, materia organica en descomposición y alimentos,
sobre todo en los que tienen carbohidratos y fibras
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Tienen
un papel importante en el reciclaje del carbono y nitrógeno
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Algunas
especies son parte de la flora habitual de diversas zonas del cuerpo como
orofaringe, fosas nasales, piel, saco lagrimal, oído y tubo gastrointestinal
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Via de entrada
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La
principal via es respiratoria
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Sexo y edad
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Niños:
ulceras necróticas cutáneas y afección pulmonar
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Adultos
jóvenes: otomicosis y estados de hipersensibilidad
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Adultos:
aspergilosis pulmonar y Onicomicosis
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Ocupación
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Personas
que manejan granos (maíz, centeno, trigo, alimento de aves, etc)
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Factores de
predisposición
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Desnutrición,
tuberculosis, absceso hepatico amebiano, alcoholismo crónico, carcinomas
pulmonares, etc
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Pocos
casos de VIH-SIDA se asocian con aspergilosis
o
La
aspergilosis se produce en pacientes con neutropenia y no con linfopenia
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PATOGENIA
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Factores
de virulencia: adhesinas, pigmentos melanicos, paquetes enzimáticos y
sustancias toxicas
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Aspergilosis alérgica:
o
Causan
producción anormal de moco y eosinofilia local tisular
o
Las
moléculas HLA-DR2 y HLA-DR5 estan asociadas con suceptibilidad
§ El HLA-DQ2 se asocia con resistencia a
esta enfermedad
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Aspergilomas o saprofitación pulmonar:
o
Masa
micelial amarilla-café o verdosa que se rodea de una pared fibrosa
o
Generalmente
en el lóbulo superior
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Aspergilosis invasiva:
o
Es
el tipo mas grave de infección pulmonar
o
La
lesión es muy parecida a un infarto hemorrágico o a un absceso piógeno
o
Esta
variedad clínica se disemina con gran facilidad a diversos órganos
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Aspergilosis diseminadas:
o
Consecuencia
de cuadros pulmonares invasivos
o
Por
lo general en pacientes inmunosuprimidos
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Formas cutáneas:
o
A
partir de traumatismos
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Infecciones de ojos y oídos:
o
Las
otomicosis son infecciones endógenas, que se presentan como consecuencia de humedad
y exceso de debris celular en el conduto auditivo externo
o
Las queratitis
micoticas son por lo regular exógenas, se presentan como consecuencia de un traumatismo
que inocula al hongo, y de los factores que lo favorecen, en especial el Tx
con antibióticos y esteroides tópicos
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ASPECTOS
CLINICOS
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Aspergilosis
pulmonar
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Aspergilosis alérgica >> A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans
o
Principalmente
en individuos atópicos
o
Se
manifiesta como rinitis, alveolitis y asma
o
Se
pueden dar cuadros como la alveolitis alérgica extrínseca = pulmon del
granjero
o
Se
presenta rinorrea, edema de la mucosa nasal, estornudos constantes, epifora,
hiperemia conjuntival y prurito nasal
§ En el caso del asma se presenta disnea,
tos y broncoespasmo, hipoxemia, cianosis, hipertrofia ventricular derecha y
pulso paradójico
o
La
afeccion pulmonar por A. fumigatus
suele presentarse como una complicación de la Fibrosis quistica
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Aspergilomas o saprofitacion pulmonar
>> A. fumigatus, A. niger, A. flavus
o
Por
la aspiración constante de los conidios, se presenta IgE elevada
o
Principalmente
en el lóbulo superior derecho, se forma una opacidad con un halo radiolúcido
alrededor (signo de Monod) que es un espacio de aire
o
Se
pueden formar granulomas eosinofílicos (fenómeno de Splendore-Hoeppli)
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Infección pulmonar invasiva >> A. fumigatus, A. niger, A. flavus
o
Entidad
poco frecuente y de mal pronóstico
o
En
pacientes inmunosuprimidos por leucemias, corticoterapia, transplantes y
linfomas
o
Se
invade el parénquima pulmonar
o
Se
presenta tos constante, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, fiebre
moderada, disnea, astenia y adinamia
o
Se
llega a diseminar a diversos órganos como hígado, intestino, bazo, corazón y
SNC
o
La IgE
y IgG no se encuentran elevadas
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Aspergilosis
diseminada
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Entidad
rara y de mal pronostico
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Se
presenta en pacientes inmunosuprimidos
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Se
origina a partir del foco pulmonar invasivo y se disemina por via hemática
hacia cualquier órgano
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Aspergilosis
cutánea
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Ulceras necróticas >> A. flavus (80%)
o
La
via de entrada del hongo es cutánea
o
Es mas
frecuente en niños
o
Por
lo regular como consecuencia de traumatismos con sondas, canulas, jeringas y
en especial aparece debajo de esparadrapos o cintas adhesivas
o
Principalmente
en brazos, piernas y tronco
o
Se
forman papulas eritematosas que al progresar forman placas purpuricas y hemorrágicas
con áreas necróticas
o
Se
presenta prurito y dolor a la palpación
o
Se
dan en pacientes con marcada neutropenia
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Onicomicosis >> A. niger, A. terreus, A. flavus
o
Con
más frecuencia en las uñas de los pies
o
El
cuadro clínico clásico es de OSD
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Micetomas >> A. nidulans, A. flavus
o
Sobre
todo en miembros inferiores, con aumento de volumen, deformación de la región
que afectan y multiples trayectos fistulosos de donde drenan granos blancos o
blanco-amarillentos grandes
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Saprofitación en quemados >> A. fumigatus, A. niger
o
Se
observa sobre el tejido necrótico >> aspecto “mohoso”
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Infecciones en
oídos y ojos
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La
infección del conducto auditivo externo se da principalmente en individuos
que mantienen los oídos húmedos (nadadores)
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A nivel
ocular se produce queratitis micótica si se presenta invasión tisular
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Rinosinusitis
(bolas fungicas)
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Por A.
fumigatus, A. flavus
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Se
presenta en individuos inmunocompetentes
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Genera
sinusitis crónica y formación de bolas fungicas en los senos paranasales
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En
el 80% de los casos se presenta como sinusitis unilateral
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Produce
dolor facial, obstruccion nasal crónica y descarga retronasal
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DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO
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Toma de muestra
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Esputo,
lavado bronquial, exudados, fragmentos de biopsia, etc
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Cultivos
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Sabouraud
agar, papa dextrosa agar (PDA) y Czapek agar, NO medios con antibioticos
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Biopsias
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Utiles
para los casos de aspergilomas, indispensables para las ulceras cutáneas y
micetomas
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Pruebas
inmunológicas
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Serología: utilizando un antígeno extraido de A. fumigatus o A.
niger
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Glucanos: 1-3-b-D-glucano, su valoración serica determina una probable infección
fungica como aspergilosis, candidosis y neumocistosis
o
No
es útil en los casos de criptococosis y mucormicosis
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Galactomananos: se considera la prueba más útil para el
diagnostico precoz de aspergilosis pulmonar invasiva y diseminada
o
Con
la técnica de ELISA (Platelia-Aspergillus) es más sensible y reproducible;
concentraciones por arriba de 0.5 ng/ml determinan que hay angioinvasion
tisular
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Rx y TAC
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Para
las formas pulmonares = signo de Monod o media luna, signo del halo
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TRATAMIENTO
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Aspergilosis alérgica: antihistamínicos, desensibilizacion
inmunológica y corticoterapia (prednisona)
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Aspergilosis pulmonar: nistatina en aerosol (casos leves),
anfotericina B, azólicos (itraconazol mejores resultados)
o
La especie
más sensible al itraconazol es A.
fumigatus
o
Muchos
autores consideran al voriconazol el Tx de elección para la aspergilosis
invasiva
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Aspergilosis diseminada, ulceras cutáneas
y parasitación en quemados: anfotericina B, KI o itraconazol/voriconazol
o
La
caspofungina (derivado equinocandina) actúa a nivel del B-D-1-glucano
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Onicomicosis: itraconazol
o
La
griseofulvina y la terbinafina no tienen efecto contra Aspergillus
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Rinosinusitis: cirugía nasan endoscópica y antimicóticos
orales (itraconazol, voriconazol)
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