TRATAMIENTO; CUIDADOS PALIATIVOS

SINTOMA	TRATAMIENTO	DESCRIPCION
ANOREXIA	•   Corticoides: §   Dexametasona 2 a 4 mg/día. §   Metilprednisolona 32-125 mg/día §   Prednisolona 10 mg/día •   Acetato de Megestrol 160-1600 mg/ 24 hr §   40-800 mg/día, es eficaz para aumentar el apetito y la ganancia de peso •   Metoclopramida o procinéticos si se acompaña de náusea y saciedad precoz	•   Definida como falta de apetito, y la pérdida de peso pueden acompañar a la astenia en estos pacientes •   Es un síntoma frecuente en pacientes neoplásicos que genera gran ansiedad en el entorno familiar (se puede aliviar explicando el origen y las posibilidades terapéuticas). •   No tiene sentido tratarla en las últimas semanas de vida del paciente.
ANSIEDAD	•   Uso de ansiolíticos de manera racional y escalonada para no provocar efectos adversos (somnolencia, delirium) o reacciones cruzadas) §   Opioides §   Antidepresivos §   Neurolépticos	•   Los síntomas de ansiedad constituyen la forma más frecuente de sufrimiento psicológico en los pacientes terminales. •   Con frecuencia la ansiedad se relaciona con dolor físico mal controlado, •   alteraciones metabólicas tales como hipoxia, tromboembolismo pulmonar, sepsis, delirium, hemorragia, arritmias cardíacas e hipoglicemia
ASTENIA	•   Corticoides: §   Prednisona 20-40 mg/día	•   Estado que incluye cansancio ante mínimos esfuer­zos, disminución de la capacidad funcional, sensación de debilidad definida como la sensación anticipada de incapacidad de iniciar cualquier actividad, disminución de la capacidad de concentración, alteración de la memoria y labilidad emocional •   Es el síntoma más frecuente en CP; puede presentarse hasta en el 90% de los casos
BOCA DOLOROSA	•   Se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día: §   Lidocaína viscosa al 2%, 5- 10 ml enjuagar y tragar §   Hidróxido de aluminio y Lidocaína al 2% en partes iguales §   Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua). §   Sucralfato, enjuagar y tragar •    En mucositis 2ª a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): §   Difenhidramina al 0.25%, Hidróxido de aluminio y Lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales. •   Tratar las infecciones >>  En caso de micosis, usar enjuagues con: §   Nistatina: c/4-6 hr tragando el líquido §   Fluconazol: 50-100 mg/día por 5-7días o una dosis única de 200mg. •   Analgésicos por vía oral o parenteral. §   En pacientes con Mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides.
BOCA SECA	•   Limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus: §   Enjuagues con soluciones desbridantes (¾ de Bicarbonato y ¼ de agua oxigenada ó ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada) §   Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos sin azúcar, cubitos de hielo aromatizados con limón. §    Prescribir saliva artificial: 12 mg de metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de limón y 600 cm3 de agua §   Pilocarpina 5mg c/8 hr VO o 2 gotas de colirio al 4%		•   Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. •   Las causas más frecuentes son: §   Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia §   Fármacos (opioides, anticolinérgicos) §   Infecciones bucales (candidiasis, herpes, etc.) §   Deshidratación
CALAMBRES MUSCULARES	•   Si existe espasticidad : §   Clonazepan 0.5-2 mg c/ 6-8 hr §   Diazepan 5-10 mg c/ 8 hr §   Baclofeno 5-30 mg c/8 hr •   En calambres secundarios a radioterapia o quimioterapia §   Carbamacepina 200 mg c/12 hr §   Fenitoína 200-300 mg c/día •   En calambres por Uremia: §   Clonazepan (0.5 mg/ dosis nocturna)		•   Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. •   Su etiología es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos (diuréticos, fenotiazinas).
CAQUEXIA			•   Cuadro de desnutrición y pérdida de peso que puede asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final del paciente en CP. •   Hasta el 80% de los pacientes oncológicos con enfermedad avanzada puede presentar caquexia, debido a los cambios metabólicos que ocasionan tanto las sustancias secretadas por el tumor como la respuesta inmunológica al mismo
COMPRESION MEDULAR	•   Dexametasona 100mg. IV en 100 cm3 de solución salina fisiológica		•   Es una urgencia oncológica que debe tratarse lo antes posible. •   Clínicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor en columna, debilidad o parálisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfínteres.
CONVULSIONES	•   Para la primera crisis: §   Diazepam 5-10 mg IV §   Midazolam 10mg IV o IM §   Si persisten las crisis 10 mg IM o SC c/hr
DELIRIO	•   El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa. •   En caso contrario puede iniciarse tratamiento sintomático: §   Neurolépticos >> Haloperidol es de elección 0.5-2 mg c/8-12 hr VO, SC o IV •   En crisis aguda §   Una dosis de 5-20 mg y si a los 20-30 minutos no es eficaz, una segunda dosis o se añade Midazolan 5-15 mg. SC •   En caso de confusión y agitación en un paciente moribundo puede intentarse la sedación con: §   Levomepromazina 12.5-25mg c/4-6h SC §   Midazolan inicialmente un bolo SC de     5-15 mg y posteriormente bolos de 5mg c/2 a 4 hr o  infusión continua 30-100mg c/24 hr		•   El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado. •   También conocido como estado confusional agudo o psicosis exógena, corresponde a un compromiso de conciencia cualitativo caracterizado por la distorsión de las funciones cognitivas, principalmente por un compromiso fluctuante de la atención que se puede acompañar de hiperactividad pero también puede ser hipoactivo. •   Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico. •   Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides, etc.), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación.
DEPRESION	•   Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son de uso común en pacientes con patología médico-quirúrgica por su favorable perfil de efectos secundarios. §   Fluoxetin §   Paroxetina §   Sertralina §   Citalopram		•   Los síntomas depresivos son de difícil diagnóstico en el contexto del cuidado terminal ya que la patología de base con frecuencia determina la aparición de síntomas vegetativos como fatiga, sensación de debilidad, insomnio, falta de interés en las actividades habituales, disminución de la libido, falta de motivación y de concentración. •   Sus síntomas son: §   Ánimo disfórico o depresivo §   Disminución de la autoestima y del sentimiento de autovalía §   Anhedonia (que es la falta de placer frente a actividades antes placenteras) §   Desesperanza §   Ideas suicidas §   Ideas de culpa •   Distimia: corresponde a cuadros depresivos prolongados y de baja intensidad
DIAFORESIS	•   Cimetidina 400mg c/12 hr •   Ranitidina 150mg c/12 hr •   Indometacina 25mg c/8 hr •   Dexametasona 2 a 4mg c/día. •   Fármacos con efecto anticolinérgico: §   Hioscina, Propantelina (15mg en la noche)		•   Etiología habitual: §   Infecciones §   Toxemia por afectación hepática
DIARREA	•   Loperamida 4mg c/3-4 veces al día •   Codeína 30-60mg c/6-8 hr •   Si existe esteatorrea: §   Pancreatina 2-3 cp/ comida (puede provocar prurito perianal) §   Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina) •   Diarrea de origen biliar: §   Colestiramina 1 sobre c/8 horas •   Diarrea secundaria a Radioterapia: §   Naproxeno 250-500 mg c/12 hr •   Cáncer rectal con tenesmo: §   Enemas de corticoides (Cortenemas) •   Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusión de un Octreótido		•   Es el aumento de la frecuencia acompañado de alteración de la consistencia de las deposiciones •   Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. •   Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. •   Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal).
DISFAGIA	•   Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica. •   Dexametasona oral o parenteral 8-40 mg c/24 hr para intentar disminuir la masa tumoral •   Si existe sialorrea usar fármacos con efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina)		•   Es un síntoma frecuente en: §   Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, §   Enfermedades cerebrales, §   Infecciones (Herpes virus, candidiasis), §   Mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia §   Masas extrínsecas con compresión esofágica.
DISNEA	•   Medidas generales: §   Humidificar el ambiente, oxigeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama. •   Benzodiacepinas: §   Diazepan 5-10 mg c/ 8-12 hr VO §   Loracepan 1-3 mg Sublingual §   Midazolan 2.5-5 mg c/4 hr en bolos o 0.5-0.8 mg/hora en infusión SC §   Clorpromacina 25-100 mg c/24 hr IM •   Opioides §   Morfina: 2.5-5mg c/4 hr §   Oxicodona: 2.5-5 mg VO c/4 hr §   Uso previo: Aumentar la dosis diaria total en un 50% •   Corticoides si hay linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de VCS  u obstrucción de vías respiratorias: §   Dexametasona 20-40 mg c/24hr VO o parenteral •   En crisis aguda de disnea administrar Morfina y/o Benzodiacepinas.		•   Experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativa­mente distintas que varían en intensidad. •   Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. •   Puede tener relación con la neoplasia o bien ser secundaria al tratamiento (QT, RT).
DISURIA	•   Tratar si existe una infección urinaria. •   Alcalinizar la orina con citrato potásico: 2.5 gr c/8-12 hr •   Oxibutinina 5-10 mg c/ 8 hr •   Propantelina 15 mg c/8 hr •   Instilar Lidocaina en gel •   AINEs		•   Se define como dolor con la micción. •   Puede ser secundaria a: infección urinaria, infiltración tumoral, cistitis secundaria a radioterapia o quimioterapia.
DOLOR	•   AINES: §   Paracetamol 500 mg c/4-6 hrs §   Metamizol 300-600 mg c/4-6 hrs §   Diclofenaco 300 mg c/6-8 hrs §   Ibuprofeno 400-600 mg c/6-8 hr §   Ketorolaco 10 mg c/6-8 hr §   Naproxeno 250-500 mg c/8-12 hr §   Piroxicam 10-20 mg c/12 hr •   OPIOIDES: §   Codeína 30-60 mg c/4-6 hr §   Tramadol 50-100 mg c/6-8 hr §   Morfina 5-10 mg c/4-6 hr IV o 15-30 mg c/4-6 hr VO §   Metadona 5-10 mg c/12 hr §   Oxicodona 10-20 mg c/12  hr §   Buprenorfina 35 mcg c/3 dias en parche		•   Experiencia sensorial y emocional desagradable •   que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. •   Su intensidad debe ser medida mediante instrumentos •   “subjetivos”, entre los cuales la Escala Visual Análoga (EVA) es la más utilizada. •   Para el manejo de dolor se siguen 3 pasos: •   1: No opioides (AINES y paracetamol) y adyuvantes •   2: Opioides débiles (codeína, no opioides y adyuvantes •   3: Opioides potentes (morfina, no opioides y adyuvantes.
ESPASMO VESICAL	•   Amitriptilina 25-50 mg/día •   Hioscina 10-20 mg c/8 hr VO o SC •   Oxibutinina 2.5-5 mg c/6hr •   Naproxeno 250-500 mg c/12hr •   Instilar en la vejiga 20 ml de Lidocaína al 2% diluido en suero salino (se puede repetir según necesidad)		•   Se define así al dolor intenso suprapúbico intermitente que se produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. •   Puede deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria y estreñimiento. •   Tratar según la etiología: antibióticos en las infecciones urinarias, laxantes en el estreñimiento, cambio de la sonda urinaria o disminución del inflado del balón.
ESTERTORES	•   Usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina (Buscapina), 10-20 mg c/6-8 hr SC		•   Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulación de secreciones. •   Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado.
ESTREÑIMIENTO	•   Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos: §   Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio. (Son poco útiles en el enfermo terminal). §   Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6-12 hr §   Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de  1-2 días. Ej. Lactulosa y Lactitol. §   Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6-12 hr •   Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos, Bisacodilo. •   En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Parafina + senósidos + osmóticos)		•   Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. •   Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.). •   Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. •   Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos). •   Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. •   En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal.
FATIGA	•   Acetato de megestrol 160mg c/8-24hrs §   Estimulante del apetito, estado nutricional y disminuye fatigabilidad •   Corticoides §   Dexametasona 4-8mg c/12hrs §   Prednisona 10-30mg/día •   Metilfenidato 5-10mg c/12hrs (psicoestimulante) •   Modafinilo en dosis iniciales de 200mg al día y hasta 400 mg		•   Falta de energía, tanto física como mental. •   Incluye: cansancio fácil e incapacidad de mantener la concentración, debilidad generalizada. •   Definida como la alteración de la capacidad de concentrarse, pérdida de la memoria y labilidad emocional. •   Es probablemente el síntoma más frecuente
FIEBRE	•   AINES  (suprimen la fiebre tumoral pero no la 2a a infecciones). §   Naproxeno 250 mg c/12 hr		•   Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas.
HEMOPTISIS	•   Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal, debe valorarse la sedación y analgesia •   Morfina y Benzodiazepinas (Midazolan o Diazepan). •   Si es leve pueden utilizarse: §   Agentes hemostáticos orales: Acido Tranexámico: 1-1.5 gr c/8 hr §   Antitusivos §   Valorar la posibilidad de aplicar Radioterapia Paliativa.
HIPERCALCEMIA	•   Rehidratación con suero salino fisiológico y posteriormente: §   Furosemida 40-60 mg c/8 hr •   Corticoides en hipercalcemias por linfomas o mielomas: §   Prednisona 40-100 mg/día  VO o IV •   Bisfosfonatos: §   Clodronato una ampolla diaria de 300 mg diluido en 500 de sol. salina fisiologica en 2 hr durante 2-3 días y posteriormente VO (2 c/12h) §   Pamidronato 60-90 mg IV.		•   Es un trastorno metabólico frecuente en pacientes neoplásicos (10-20%) sobre todo los que tienen afectación ósea (pulmón, próstata, mama, mieloma múltiple). •   Clínicamente se puede manifestar por: deshidratación, anorexia, prurito, náuseas, vómitos, estreñimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares.
HIPERTENSION ENDOCRANEAL	•   Dexametasona, dosis de choque de 16-40 mg/día VO o parenteral y posteriormente dosis de 2-8 mg c/4-6 hr o en dosis única.		•   Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metástasis cerebrales de otros tumores. •   Clínicamente se caracteriza por cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria.
HIPO	•   1ª elección: Clorpromazina 10-25 mg c/8 hr •   Baclofen 5-10 mg c/8 hr •   Nifedipino 10-20 mg c/ 8 hr •   Valproato sódico 500-1000 mg /día		•   Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). •   Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensión gástrica, usar Metoclopramida o procinéticos
INCONTINENCIA URINARIA	•   Amitriptilina 25-50 mg/día •   Naproxeno 500mg c/12hrs •   Anticolinérgicos: §   Trospio 45mg/día, §   Tolterodina 1-2mg/día •   Urgencia miccional: §   Oxibutinina 5mg c/8-12 hrs §   Flavoxato 200mg c/6-8 hrs §   Imipramina 25-75 mg/día.		•   Pérdida involuntaria de orina, ya sea por aumento de la presión intraabdominal (incontinencia de esfuerzo), acompañado de deseo de orinar sin la capacidad de inhibir la micción hasta llegar a un lugar apropiado (incontinencia por inestabilidad del detrusor) o ser la etapa avanzada de la retención urinaria (incontinencia por rebalse).
OBSTRUCCION INTESTINAL
PRURITO	•   Medidas generales: hidratación de la piel, disminución la ansiedad y cambio frecuente de ropas. •   Prurito localizado en áreas pequeñas: §   Gel de lidocaína 2% §   Esteroides tópicos •   Prurito generalizado: §   Hidroxicina 25 mg c/8 hr VO §   Clorpromazina 25-50 mg c/12 hr VO •   Prurito por colestasis: §   Resincolestiramina 4gr c/ 8 hr (mala tolerancia gastrointestinal, no es eficaz si la obstrucción biliar es completa). §   Inductores enzimáticos:     Rifampicina 150-600 mg/día VO     Fenobarbital 30-80 mg oral c/8 hr (efecto sedante).		•   Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, fármacos, obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.
RETENCION URINARIA	•   Naproxeno 500mg c/12hrs •   Doxazosina 1- 8mg/día (1-a antagonista)		•   Dificultad o incapacidad para evacuar voluntariamente la vejiga. Puede ser de causa obstructiva o por atonía vesical.
SIALORREA	•   Fármacos con acción anticolinérgica: §   Hioscina: 10-20 mg c/6-8h §   Amitriptilina 25 mg /noche §   Colirio de atropina 1% 2 gotas por vía oral cuatro veces al día		•   Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en este síntoma a pacientes con disfagia total.
SX. DE APLASTAMIENTO GASTRICO	•   Realizar comidas de poca cantidad y con más frecuencia. •   Metoclopramida 10-20 mg/ 6-8 hr •   Antiácidos •   Analgésicos opioides •   Bolos IV de dexametasona 40-80 mg c/24 hr (en un intento de disminuir la compresión gástrica)		•   Se define como la compresión gástrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). •   El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vómitos, dolor abdominal y dispepsia.
TENESMO URINARIO	•   Alfabloqueantes: §   Prazosin 0.5-1 mg c/ 8-12 hrs		•   Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. •   Es preciso descartar infecciones, estreñimiento o fármacos (Fenotiacinas, Haloperidol).
TOS	•   Antitusígenos de acción central: §   Opioides:     Folcodina     Dextrometorfano 15-30 mg cada 6 horas vía oral     Codeína 10-20 mg c/4-6 hr     Dihidrocodeína     Morfina     Hidrocodona §   No opioides:     Clobutinol 40-80 mg, cada 8 horas     Cloperastina •   Antitusígenos de acción periférica: §   Directa:     Levodropropizina      Benzonatato §   Indirecta:     Cromoglicato sódico     Antihistamínicos     Broncodilatadores		•   Tiene una etiología multifactorial. •   Suele exacerbar otros síntomas (dolor, vómitos, insomnio). •   Debemos descartar: §   Efecto secundario de fármacos (IECA) §   Insuficiencia cardiaca (de predominio nocturna y en decúbito) §   Infección respiratoria §   Reflujo gastro-esofágico
VOMITO	•   Vómitos inducidos por opioides: §   Metoclopramida 5-10 mg c/6-8 hr, VO o SC §   Haloperidol 1.5-10 mg c/12-24 hr, VO o SC •   Vómitos por quimioterapia: §   Ondansetron 8-16 mg c/24 hr §   Dexa 4-20 mg c/24 hr VO, SC o IM §   Lorazepan > vómitos anticipatorios a QT •   Estasis gástrico: §   Metoclopramida y/o procinéticos •   Vómitos por hipertensión intracraneal: §   Dexa 4-20 mg c/24 hr VO, SC o IM •   En caso de obstrucción intestinal usar: §   Haloperidol 2.5-5mg c/8-12 hr SC •   Tratamiento del dolor: §   Tipo cólico: Hioscina (buscapina) 10-20 mg c/6h, §   Opioides (dosis según respuesta clínica) §   Dexa 40-80 mg c/24 hr parenteral, §   Octreotido 0.1-0.2 mg c/ 8-12hr SC •   Vómitos por Hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla según el estado clínico y evolutivo del paciente.		•   Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. •   Pueden deberse a múltiples causas: §   Secundarios al cáncer: edema cerebral, obstrucción intestinal, hipercalcemia, hepatomegalia, toxicidad tumoral, lesión gástrica, dolor, estreñimiento §   Secundarios al tratamiento: quimioterapia, radioterapia, fármacos §   Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento: uremia, ulcera péptica, infección •   Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral. •   Puede ser necesario usar la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal.