El tratamiento con
anestésicos locales hace que la sensación de dolor desaparezca primero, seguida
por las sensaciones de temperatura, tacto, presión profunda y, por último, la
función motora
bloquean la conducción al
disminuir o prevenir el gran incremento transitorio en la permeabilidad de las
membranas excitables al Na+ que normalmente se produce por una despolarización
canales de Na regulados
por voltaje
Anest ésicos local en
regiones anatómicas con vasoconstrictores con circulación colateral limitada
podría producir lesión hipóxica irreversible, necrosis hística y gangrena y,
por ende, está contraindicado.
Los anestésicos locales
enlazados con amidas se fijan en grado máximo (55 a 95%) con proteínas
plasmáticas, en particular la glucoproteína ácida α1.
Se hidrolizan e inactivan
primordialmente por acción de una esterasa plasmática
Mepivacaína.es
más tóxica para el recién nacido y, por tanto, no se utiliza para la anestesia
obstétrica. La toxicidad incrementada de la mepivacaína en el recién nacido se
relaciona
El
principal mecanismo de acción de los anestésicos locales es: Se adhiere a la
fracción alfa de los canales de sodio en la fibra nerviosa.
Los benzodiacepínicos
tienen como principal mecanismo de acción para inducir anestesia Unión a
receptores específicos que hiperpolarizan la membrana mediante bloqueo de
catecolaminas
bupivacainaeste fármaco en
un agente preferente para originar anestesia prolongada durante el trabajo de
parto o el posoperatorio.
La bupivacaína es más
cardiotóxica que la lidocaína en dosis de eficacia similar.
Se ha informado también
una incidencia mayor que la esperada de dorsalgia muscular después de la
anestesia epidural con 2-cloroprocaína
La mepivacaína no es
eficaz como anestésico tópico.
El uso de prilocaína está
limitado casi exclusivamente a la odontología puesto que este fármaco es
singular entre los anestésicos locales en cuanto a su tendencia a causar
metahemoglobinemia
Delirium
también conocido como estado confusional agudo o psicosis exógena
El tipo de delirium más
frecuente en el anciano es el hipoactivo.
El tipo de delirium
hipoactivo es el menos identificado y por lo tanto el de peor pronóstico.
El
síndrome de Charles-Bonnet se refiere a la sintomatología con alucinaciones
visuales qu e ocurren en pacientes con pérdida aguda de la visión o de los
campos visuales, llamadas alucinaciones de liberación . Este síndrome no es
bien reconocido por los médicos y casi siempre mal diagnosticado como psicosis
o demencia.
Se recomienda evitar el
uso de sondas. No colocarlas o retirarlas si no se encuen tran indicaciones
precisas.
Se recomienda evitar el
uso de nalbufina, ya que es el opiáceo que con mayor frecuencia se asocia al
desarrollo de delirium
El fármaco de elección pa
ra el paciente anciano hospitalizado con delirium es haloperidol
El antipsicótico que menos
se asocia a extrapiramidalismo es la quetiapina
Clasificación de la NYHA:
I: Sin disnea o de esfuerzos máximos; II: Disnea de moderados esfuerzos; III:
Disnea de esfuerzos mínimos; IV: Disnea de reposo.
Dolor como “una
experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión
actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión
Opioides: Fármacos esenciales
para el manejo del dolor moderado a severo
La Autonomía se entiende
como el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones respecto de las
posibles intervenciones médicas
el principio de
Beneficencia nos insta a realizas las acciones necesarias para mejorar las
condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su calidad de vida.
Sin embargo es planteable
que al dar “malas noticias” causemos un daño innecesario al paciente,
contraviniendo así el principio de No maleficencia.
una violación a su Autonomía
el proporcionarle más información de la solicitada, aunque lo hiciésemos con la
intención de respetar su derecho a la autodeterminación.
megestrol para manejar la
anorexia
oxígeno intermitente y
morfina subcutánea para manejar la disnea
De los 4 principios
tradicionales de la Bioética (Beneficencia, No maleficencia, Autonomía y
Justicia
adelantar el fallecimiento
del paciente, con lo que no se respetaría el principio de no maleficencia
por otra parte, el nivel
de sedación alcanzado con los analgésicos le significa verse privado de la
conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonomía
El dolor de este paciente
se debe a la infiltración de las meninges por células tumorales y al edema
causado por esta infiltración, es necesario utilizar analgésicos
De los analgésicos que
tendrían algún rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia.
Es
por esto que usualmente se implementan medidas especiales en pacientes con
tales niveles de opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para
alimentación), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de vía
aérea). Estas medidas no están exentas de complicaciones (infecciones urinarias
y respiratorias).
Todos comparten los mismos
efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retención urinaria,
depresión respiratoria y sedación. esto es de opiodes de mayor potencia
Consideran, por tanto, que
mantener “artificialmente” la vida de estos seres humanos sería un acto de
maleficencia
Paciente de 72 años, sin
familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo Persistente (EVP) desde hace
varios meses. Durante su evolución el paciente ha presentado múltiples
infecciones respiratorias y urinarias, que han respondido bien a las terapias
habituales.
El dilema ético que se
plantea en este caso es si es lícito suspender la hidratación y nutrición a un
paciente en EVP.
suspender estas medidas
sería un acto de maleficencia
Paciente de 60 años, que
sufre de deterioro psicoorgánico grave secundario a múltiples infartos
cerebrales, actualmente postrado en cama.
Frente
a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta a tratamiento domiciliario se
decide hospitalización. En el examen físico de ingreso destacan lesiones
cutáneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que se
practican pruebas para detección de VIH, resultando positivos el test y su
confirmación.
Se
obtiene además recuento de CD4 con un valor <100, y carga viral de 80.000
copias/ml. Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral
Debido
a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo, efectos
adversos importantes) y a un beneficio dudoso (prolongación de vida de un
paciente deteriorado, con mala calidad de vida) nos podríamos plantear si es
moralmente lícito no comenzar una terapia antirretroviral.
El
principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al
paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo de
la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar
la calidad de vida dentro de lo posible.
Tratar al paciente,
asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al mejorar su respuesta
inmune, el paciente mejore su estado basal y experimente algún grado de mejoría
de sus comorbilidades (infecciones oportunistas y sarcoma de Kaposi),
implementando
paralelamente las medidas
necesarias para mejorar su estado nutritivo (nutrición parenteral, ostomías).
Sin embargo, también podría ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se
expresen patologías antes enmascaradas.
eso de ostomias venia en
el examen?
No tratar de SIDA, pero
ofrecer el apoyo básico de hidratación, confort y nutrición, y tratar las
comorbilidades (antibióticos apropiados para la neumonía, curación óptima de
escaras)
No tratar al paciente,
limitando también la atención a problemas intercurrentes.
En conjunto con los
familiares se decide no iniciar terapia HAART, iniciándose el tratamiento de la
neumonía e implementando todas las medidas básicas de confort junto con
alimentación por sonda naso gástrica
esa era la respuesta
Los costos en sentido
amplio: cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas, etc.
el
principio de No maleficencia establece que nuestras acciones no deben causar
algún daño evitable al paciente, agravando su enfermedad o empeorando su
calidad de vida, podrían plantearse dudas razonables sobre la indicación del
HAART en este caso.
El
ritmo de administración de líquidos por esta vía oscila entre 20 y 100 ml por
hora, aconsejándose no superar los 80 ml por hora. El volumen final de infusión
es variable pudiendo oscilar entre 300 y 3000 ml por día.
3000ml
Endovenosa
sedacion
paliativa solo si hay sintomas refractarios y consentimiento informado
La PGE2
se emplea como oxitocina
en la inducción del parto, la expulsión del feto muerto y el tratamiento de la
mola hidatiforme o el aborto espontáneo.
esa me la saque mal
o era la F?
El uso de
ketorolac más de 5 días aumenta el riesgo de efectos adversos y no se
recomienda.
Adultos: en un estudio
controlado por placebo en diabéticos con neuropatía diabética, dosis diarias de
media de 210 mg de tramadol en dosis divididas produjeron un alivio significativo
del dolor.
Tampoco es recomendable la
administración del tramadol a pacientes con historia de drogodependencia o
abuso de fármacos.
La administración de
tramadol aumenta el riesgo de convulsiones en los pacientes tratados con
fármacos que disminuyen el umbral convulsivo como la cocaína
La combinación de los
fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina y el tramadol ha estado
asociada al síndrome serotoninérgico
otra pregunta
Se ha comunicado un
aumento de la toxicidad de la digoxina cuanto este fármaco y el tramadol se
utilizaron simultáneamente.
otra
En los casos de
sobredosis, la neurotoxicidad se debe más a un efecto del exceso de serotonina
que a un efecto opiáceo.
En los pacientes con
historia de drogodependencia, el tramadol puede reiniciar una dependencia
física y lo mismo puede ocurrir en pacientes con tendencia al abuso de drogas.
No se recomienda la utilización del tramadol en estos sujetos
la
naloxona no puede revertir completamente sus efectos analgésicos. El tramadol es
eficaz como adyuvante para aliviar el dolor en osteoartritis en combinación con
los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) La Organización Mundial
de la Salud clasifica el tramadol en el peldaño II de la escalera de dolor. La
ausencia de efectos gastrointestinales y de efectos cardiovasculares
significativos permiten que el tramadol pueda ser una buena alternativa para
las personas con artritis que no toleran los AINES.
la naloxona no puede
revertir completamente sus efectos analgésicos.
El tramadol es eficaz como
adyuvante para aliviar el dolor en osteoartritis en combinación con los
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) La Organización Mundial de
la Salud clasifica el tramadol en el peldaño II de la escalera de dolor.
La ausencia de efectos
gastrointestinales y de efectos cardiovasculares significativos permiten que el
tramadol pueda ser una buena alternativa para las personas con artritis que no
toleran los AINES.
Aunque se toleran bien
dosis únicas de morfina, el metabolito activo, morfina-6-glucurónido, puede
acumularse con la dosificación continua y pueden sobrevenir síntomas de
sobredosis de opioides
esa fue pregunta de examen
m6g
No se recomienda la
administración de meperidina para el tratamiento del dolor crónico por las notables
preocupaciones sobre la toxicidad de sus metabolitos. No debe administrarse por
más de 48 h o en dosis que rebasen 600 mg/día
La buprenorfina es un
agonista parcial de MOR
esa tambien fue pregunta
de examen
En sujetos que dependen de
dosis bajas de morfina (60 mg/día) la nalbufina precipita síndrome de
abstinencia.
El clorhidrato de
nalbufina se utiliza para producir analgesia. Por su acción
agonista-antagonista, la administración a pacientes que han recibido opioides
morfínicos puede crear dificultades a menos que se cuente con un intervalo sin
exposición a fármacos.
La administración de
naloxona revierte o atenúa la hipotensión relacionada con el estado de choque
de diversos orígenes, lo que incluye la anafilaxis, endotoxinas, hipovolemia y
lesiones de la médula espinal; los agonistas de opioides agravan estos
trastornos
esa tambien fue pregunta
de examen
en el shock septico es
naloxona
La naltrexona y la
naloxona no tienen potencial conocido de abuso.
En
sujetos que dependen de opioides del tipo de la morfina, pequeñas dosis de
naloxona subcutánea (0.5 mg) precipitan un síndrome de abstinencia grave que es
muy similar al que se observa después de la interrupción súbita de opioides,
con excepción de que el síndrome aparece unos cuantos minutos después de la
administración y desaparece en casi 2 h
Los parches transdérmicos
de fentanilo se han aprobado para su uso en casos de dolor sostenido. Esta
modalidad es apropiada para el tratamiento del dolor por cáncer por su
facilidad de uso, acción prolongada y concentraciones sanguíneas estables.
parche de fentanilo es
igual a tratamiento cronico por cancer
Un
paciente de 63 años, el cual cursa con osteartritis de 5 años de evolución,
antecedente de gastritis erosiva e hipertensión arterial controlada con
betabloqueadores y diuréticos requiere un antiinflamatorio como tratamiento de
base; qué fármaco sería su primera elección: a) Indometacina b) Sulindac c)
Naproxeno d) Acido acetilsalisílico e) Ketorolaco
Como antídoto del
paracetamol, los grupos sulhidrilo de la acetilcisteína (NAC) sirven como
sustrato para el metabolito tóxico del paracetamol, sustituyendo al glutation.
Las dosis terapeúticas de
paracetamol no saturan las vías metabolicas de conjugación, no produciendose
suficiente metabolito reactivo para ocasionar depleción de glutation
Sin embargo, dosis de 150
mg/kg o más de paracetamol (30 o más comprimidos de paracetamol en un adulto)
saturan las vías metabolicas de conjugación y una cierta cantidad del producto
es metabolizado a través del citocromo P-450.
ahi esta otra respuesta
dosis toxica del
paracetamol
La NAC
actúa mediante la destoxificación de NAPQI. Asimismo restituye las reservas de
GSH y puede conjugarse directamente con NAPQI al servir como un sustitutivo de
GSH.
Aumenta la hormona
antidiurética (ADH).
no se da en pacientes con
falla renal
hay que titular con una
formulita
Fentanil. mas potente y
liposubluble opiode
morfina-6-glucurónido
tiene actividad analgésica
la 3 no
esa causa toxicidad
Estreñimiento y miosis,
esos son los dos sintomas a los cuales no se desarrolla tolerancia a opioides
la bupre si es agonista
parcial, ya confirmado
no es agonista antagonista
