SÍNDROME ICTERICO
Ictericia es la pigmentación amarilla de las escleras, piel y membranas mucosas, que ocurre
como consecuencia del deposito tisular del exceso de bilirrubina serica. La acumulación de
bilirrubina en el torrente circulatorio ocasiona una pigmentación amarilla del plasma, la cual
posteriormente
se acompaña de coloración en los tejidos mejor perfundidos. La bilirrubina plasmatica se
acumula cuando su liberación del grupo hem supera su metabolismo y eliminación, este
desequilibrio es consecuencia del exceso de liberación de los precursores de la bilirrubina en la
sangre o de alteraciones fisiopatológicas en la captación, metabolismo o excreción hepática de
dicha sustancia.
Existen muchas enfermedades que se asocian con ictericia y es un reto para él médico
establecer el diagnóstico preciso de la causa que origina el problema, ya que de esto dependerá
el tratamiento adecuado. El diagnostico de la causa de la ictericia es un proceso en el cual se
debe correlacionar la impresión diagnostica, los resultados de las pruebas bio-quimicas y los
hallazgos de procedimientos especiales. Es obvio que para dar el primer paso debemos conocer
de manera precisa el metabolismo de la bilirrubina.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
FUENTE IMAGEN; http://slideplayer.es/slide/1814308/
La bilirrubina es el producto final del metabolismo del hem, procedente de la hemoglobina, la
mioglobina y algunas enzimas respiratorias. Aproximadamente 35 gr. de hemoglobina son rotos
diariamente y 300mg. de bilirrubina son formados, todo esto ocurre en el sistema
reticuloendotelial por acción de la hem oxigenasa microsomal. Casi el 80% de la bilirrubina
circulante procede de la destrucción de los glóbulos rojos en el sistema reticuloendotelial.
La oxidación del grupo hem genera biliverdina la cual se metabolisa a bilirrubina. EL restante 20%
de la bilirrubina procede de la eritropoyesis ineficaz en la medula ósea o por el metabolismo de
otras proteínas que contienen el grupo hem, como son los citocromos hepáticos y la mioglobina
muscular. Este componente esta incrementado en la anemia perniciosa, la porfiria
eritropoyetica congénita y en el sindrome de Crigler-Najjar.
Cuando los hematíes pasan de la médula ósea al torrente sanguíneo, normalmente circulan 120
días en promedio, antes de ser destruidos. Al envejecer, los sistemas metabólicos de los
eritrocitos son menos activos y las células más frágiles por lo que se rompen fácilmente en
sitios estrechos de la circulación como el bazo, el hígado y la medula ósea. La hemoglobina es
fagocitada de inmediato por los macrofagos, quienes liberan el hierro para que sea
transportado por la transferrina y la porción porfirina convertida a biliverdina y posteriormente
a bilirrubina, la cual es liberada en el plasma.
Esta bilirrubina se denomina no conjugada o indirecta, no es soluble en agua y para ser
transportada se une firmemente a la albúmina. Algunas sustancias como ácidos orgánicos,
ácidos grasos y drogas como sulfonamidas y salicilatos compiten con la bilirrubina por los
lugares de unión a la albúmina, desplazándola y aumentando los niveles séricos de la misma;
esto tiene relevancia clínica en los recién nacidos, quienes no han desarrollado la barrera
hematoencefalica, lo cual permite el paso de bilirrubina indirecta que se une a los ganglios
basales del cerebro, produciendo un daño cerebral irreversible conocido como kernicterus.
La bilirrubina ligada a la albúmina llega al hígado y en la membrana plasmatica del hapatocito el
conjunto es tomado por una proteína especifica para la albúmina; luego la bilirrubina se une a
la ligandina que es una proteína que la transporta hasta el retículo endoplasmico e impide su
retorno al plasma. Esta bilirrubina indirecta es no polar (liposoluble) y debe ser convertida en
polar o hidrosoluble para poder ser excretada, esto se logra por un proceso de conjugación por
la enzima Glucoronil transferasa, formando glucuronido de bilirrubina (en menor proporción de
puede formar también sulfato de bilirrubina). Este proceso puede ser inducido por algunos
fármacos como el Fenobarbital. Pueden encontrarse cantidades reducidas de la enzima en los
neonatos y en los síndromes de Gilbert y Crigler-Najjar. La enzima esta normal en las ictericias
hepatocelulares y puede aumentar en las colestáticas.
Una vez formada la bilirrubina conjugada es excretada en la bilis contra un gradiente de
concentración, por lo que se requiera alta cantidad de energía y un transportador especifico;
esto hace que la excreción biliar del glucuronido de bilirrubina sea el factor limitante en el
transporte de bilirrubina del plasma a la bilis. Luego de excretada la bilirrubina hace parte de la
bilis y llevada por el intestino hasta el colon, donde es hidrolizada por bacterias Beta
Glucoronidasas que forman urobilinogeno, el cual se absorbe en un 5% a nivel del colon y
llevado por la vena porta hasta el hígado, siendo luego reexcretado por hígado y riñón
(circulación entero hepática). Si hay daño hepatocelular, la reexcrecion hepática disminuye y
aumenta la renal, por lo que grandes cantidades de urobilinogeno se detectan en la orina de
pacientes con hepatitis viral o alcohólica. Al contario, en la colestasis se interfiere el
metabolismo intestinal de la bilurrubina, lo cual disminuye el urobilinogeno.
Cuando aumentan los niveles séricos de bilirrubina, esta se encuentra circulando unida a las
proteínas, por lo que los líquidos corporales ricos en proteínas se ven mas ictericos, esto ocurre
con los transudados y el líquido cefaloraquídeo en las meningitis. En las ictericias profundas se
encuentran pigmentos biliares en orina, sudor, semen, leche materna, liquido sinovial, ascitis,
derramen pleurales, quistes y líquidos oculares, por lo que puede ocurrir xantopsia (visión
amarilla). La bilirrubina esta ausente de otras secreciones como lágrimas, saliva y jugo
pancreático.
La bilirrubina se fija firmemente a los tejidos elásticos como piel, esclera y vasos sanguíneos,
por lo cual durante la recuperación del paciente puede no haber correlación entre el grado de
ictericia y la bilirrubina sérica, ya que el pigmento puede persistir unido a estos tejidos durante
largo tiempo a pesar de niveles sanguíneos normales.
Usualmente no hay bilirrubina en la orina y lo mismo ocurre si aumenta la bilirrubina indirecta,
ya que la albúmina no es filtrada por el glomerulo renal. Como la bilirrubina directa se
encuentra libre en el plasma, puede ser filtrada y aparecer en la orina. Por eso, la bilirrubinuria
siempre indica que la ictericia es de tipo directo o conjugada. Si hay colestasis, aumentan
también las sales biliares circulantes, las cuales mejoran la excreción renal de bilirrubina
manteniendo estables sus niveles sericos cuando hay obstrucción biliar; esto no ocurre si hay
lesión hepatocelular severa, por lo que la bilirrubina sérica continúa aumentando.
CLASIFICACION DE LA ICTERICIA
El aumento de la bilirrubina sérica puede ocurrir por cuatro mecanismos: sobreproducción,
disminución de la captación hepática, disminución en la conjugación y disminución en la
excreción de la bilis (intra o extrahepática). Esto ha llevado a clasificar las ictericias en:
hemolíticas, hepatocelulares y obstructivas o colestáticas, de acuerdo al mecanismo alterado.
Sin embargo en algunos casos puede haber más de uno alterado; por ejemplo en la cirrosis hay
disfunción hepatocelular y también hemólisis; en la ictericia colestática la causa puede ser daño
hepatocelular u obstrucción en la vía biliar. Por todo esto recomendamos primero clasificar las
ictericias de acuerdo al predominio de la bilirrubina directa o indirecta.
Mediante pruebas bioquímicas (reacción de Van den Bergh) la bilirrubina se determina en
directa (conjugada) o indirecta (no conjugada). Hay predominio de la bilirrubina directa si esta
es superior al 30% del total y es indirecta cuando es superior al 70% de la bilirrubina total.
1. HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (INDIRECTA)
1.1. SOBREPRODUCCION DE BILIRRUBINA
Anemias hemolíticas
Eritropoyesis ineficaz
Reabsorción de hematomas
1.2. CAPTACION HEPATICA DISMINUIDA
Sepsis
Drogas (ácido flavaspídico)
1.3. ALTERACION EN LA CONJUGACION
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
Ictericia Neonatal
Drogas (Cloranfenicol, Pregnandiol)
2. HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (DIRECTA)
2.1. EXCRECION HEPATICA ALTERADA INTRAHEPATICA
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Síndrome de Dubin Johnson
Síndrome de Rotor
Ictericia recurrente del embarazo
TRASTORNOS ADQUIRIDOS
Enfermedad hepatocelular (hepatitis, cirrosis)
Colestásis por fármacos (Clorpromazina, Anticonceptivos)
Sepsis
2.2. OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA
OBSTRUCCION INTRADUCTAL
Cálculos
Estenosis benignas
Tumores (Colangiocarcinoma)
COMPRESION EXTRINSECA
Inflamatorias (Pancreatitis)
Malignas (Ca de páncreas, linfomas)
DIAGNOSTICO DE LA ICTERICIA
El primer paso consiste en determinar la bilirrubina predominante; si es no conjugada indica la
presencia de un trastorno hemolítico o la reabsorción de un hematoma, las excepciones son el
síndrome de Gilbert o el de Crigler-Najjar. Si predomina la bilirrubina conjugada pensamos en
tres grupos de trastornos: enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar intrahepática o
extrahepática. La evaluación clínica orienta el diagnóstico inicial e indica las ayudas diagnósticas
necesarias para confirmarlo.
