RESUMEN - ESCLEROSIS MULTIPLE

Definición:

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica inflamatoria (autoinmune). Su caracteristica princiapl es el desarrollo de lesiones desmielinizantes, y de daño axonal en el sistema nervioso central.

Fisiopatología:

La causa de la enfermedad es comprendida del todo, pero se ha encontrado una fuerte asociacion entre factores genéticos, que predisponen a esta patologia, y factores ambientales e infecciosos, por ejemplo: infecciones virales y parasitosis, que producen una reaccion cruzada que desencadena la lesion de la mielina y los signos y sintomas de Esclerosis Múltiple. Ademas se ha visto relacion entre factores ambientales como la la deficiencia de vitamina D, toxinas ambientales, la dieta y hábitos nocivos como el tabaquismo.

Epidemiologia:

Es una de las principales causas de discapacidad neurológica de origen no traumático en adultos jóvenes, principalmente mujeres, afectando a entre 2.3 y 2.5 millones de personas en el mundo.

Se estiman aproximadamente 15,000 casos de Esclerosis múltiple en México.

70% de los pacientes diagnosticados se encuentran en el rango de edad entre 20-40 años.

Cuadro clínico Clásico:

*Estos sintomas pueden ser leves, moderados o severos

• Fatiga
  
• Adormecimiento u hormigueo del cuerpo (parestesias)
• Debilidad en extremidades
• Ataxia
• Parálisis Parcial
  
• Rigidez
• Temblor involuntario
• vejiga neurogénica
• disartria
• neuralgia del trigémino
• vértigo
• Alteraciones visuales (neuritis óptica, diplopia, nistagmo)

El 50% de los pacientes presenta trastornos sensitivos y/o motores en una o más extremidades.

El signo de Lhermitte es un rasgo clínico frecuente de la esclerosis múltiple; se trata de una sensación de tipo eléctrica que recorre la espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando el cuello es flexionado. Dicha sensación se da en el 30% o más de los pacientes.

En el 25% de los pacientes el síntoma inicial es Neuritis Óptica.

La presencia de Neuralgia del trigémino es infrecuente, apareciendo solo en 10% de los pacientes.

Aun con menos frecuencia puede aparecer afasia, apraxia, convulsiones, demencia, corea y rigidez.

Diagnostico:

No existe ninguna prueba o marcador biológico que permita en forma aislada establecer el diagnóstico definitivo de EM, se requiere en su conjunto de una evaluación clínica que se apoye con estudios paraclínicos como la Resonancia Magnética (IRM), Bandas Oligoclonales en líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados.

**Criterios diagnósticos de McDonald  (2017)

Se basan en el número de brotes y la evidencia objetiva de daño neurológico mediante signos clínicos así como en dos pilares fundamentales que son la demostración de la diseminación de las lesiones desmielinizantes en espacio y en el tiempo.

Brote, recaída o exacerbación-Síntomas de instauración aguda con signos típicos de una afección inflamatoria desmielinizante en SNC, con una duración al menos de 24 horas en ausencia de fiebre o infección.

Signos clínicos-Evidencia Clínica de una lesión desmielinizante que se documenta de forma objetiva mediante la exploración neurológica.

**Lesiones desmielinizantes en diferentes regiones del sistema nervioso central. Se requiere al menos una lesión en Resonancia Magnética en secuencia T2 en por lo menos dos de las siguientes 4 áreas:

**Criterios de Diseminación en tiempo de Montalban

Afectación en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad. La demostración de los cambios temporales de las lesiones desmielinizantes (progresión en número y tamaño de las lesiones), se realiza mediante estudios de seguimiento en IRM cerebral que deben encontrar:

1.-Una nueva lesión en IRM en la secuencia T2

2.-Una lesión que capta gadolineo en el seguimiento por IRM, con referencia a una IRM basal

3.-Presencia de lesiones asintomáticas gadolineo positivas y no gadolineo positivas en cualquier momento.

4.-Nuevo brote.

5.-Bandas Oligoclonales positivas en LCR

La IRM es la técnica más sensible en la identificación de las placas desmielinizantes, detecta en más del 97%  pacientes con EM clínicamente definida. Como consecuencia de esta alta sensibilidad, la RM se ha convertido en una técnica esencial, no solo en el diagnóstico de la EM sino también como marcador pronóstico.

Las lesiones desmielinizantes son múltiples y de pequeño tamaño (menores de 25 mm) de morfología ovoidea o nodular.

**Detección de Bandas Oligoclonales (BOC) de IgG

El análisis del LCR sirve para obtener evidencia de la naturaleza inmunitaria e inflamatoria de la enfermedad, en el 50% de los pacientes hay un incremento discreto de linfocitos en LCR (pleocitosis linfocítica).

El 87-95% de los pacientes con EM tiene BOC positivas.  Se considera que hay síntesis intratecal de inmunoglobulinas si hay más de dos bandas oligoclonales en el LCR que no se encuentren en suero.

El isoelectroenfoque(IEF) y  una tinción inmuno específica para las moléculas de IgG, se ha propuesto como el método más adecuado para la detección de las BOC.

Criterios de Diagnóstico en EM Primaria Progresiva

Al menos un año de progresión continua de la enfermedad y al menos 2 de los 3 siguientes hallazgos: IRM de Cráneo con 9 lesiones en T2, IRM medular con 2 lesiones desmielinizantes y un LCR positivo (que demuestre BOC o elevación del índice de IgG).

**Tratamiento:

Se divide en 3 categorias:

• Terapia Modificadora de la Enfermedad (TME)
• El tratamiento durante las recaídas (Tratamiento agudo)
• Tratamiento sintomático

• Terapia Modificadora de la Enfermedad (TME)

• Alemtuzumab
• Natalizumab
• Interferón β-1b
• Interferón β-1a
• Ocrelizumab
• Mitoxantrona
• Teriflunomida
• Fingolimod
• Daclizumab beta
• Peginterferón β-1a
• Acetato de glatiramer
• Dimetilfumarato
• IFN 1a
• Cladribina

• El tratamiento durante las recaídas (Tratamiento agudo):

• En pacientes con EM tipo RR en brote, con síntomas neurológicos que condicionan discapacidad o involucro en la visión, la fuerza o la función cerebelosa, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides.
  
• La metilprednisolona vía intravenosa es de elección, sin embargo estudios también sugieren que el régimen oral es igual de efectivo. Los brotes que condicionen síntomas sensitivos moderados no deben ser tratados.
• La inyección con corticotropina en gel es una alternativa para pacientes en brote, los cuales no pueden tolerar altas dosis de glucocorticoides vía intravenosa. Se deben descartar procesos infecciosos.
• En pacientes que cursan con déficit neurológico agudo, severo, con poca respuesta al tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, se sugiere el tratamiento con plasmaferesis.
• En los pacientes con EM tipo remitente recurrente con actividad manifestada por síntomas clínicos o por lesiones que realzan al contraste, se debe ofrecer terapia modificadora de la enfermedad.

• Tratamiento sintomático:
• Tratar las causas de otros trastornos desencadenados por la Esclerosis multiple
  

• Trastornos urológicos: suprimir la urgencia y asegurar un adecuado drenaje urinario.

• Trastornos intestinales:Los problemas comunes incluyen constipación, falta de evacuación, e incontinencia.

•  Deterioro cognitivo:Las alteraciones más comunes son la falta de atención, en la función ejecutiva, conceptualización abstracta, memoria a corto plazo, recordar palabras, lenguaje y procesamiento de la información.

• Depresión: Entre el 15 y el 50 % de los pacientes con EM presentan síntomas de depresión mayor.
  
  
• Fatiga: Es un síntoma frecuente en los pacientes con EM. Se debe intentar identificar y tratar los posibles factores concomitantes que puedan generar o empeorar la fatiga, como los trastornos del sueño, la depresión o el dolor.
  
  
• Las alteraciones en la marcha en pacientes con EM pueden ser el resultado de diversas complicaciones como la espasticidad, debilidad, fatiga, alteraciones sensoriales, pérdida visual y disfunción vestibular.
  

• Dolor: Existen síndromes dolorosos paroxísticos asociados a la EM como la neuralgia del trigémino y el fenómeno de Lhermitte

• Espasticidad: Es uno de los factores que más contribuye a la discapacidad en la EM, limitando la movilidad, generando dolor, condicionando posiciones articulares erróneas y, en fases más avanzadas, dificultando la higiene.

• Ataxia: Hasta un 80% de los pacientes con EM referirían temblor o ataxia a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las terapias rehabilitadoras pueden resultar útiles en el tratamiento de la ataxia.

• Disfunción sexual: Requiere un manejo multidisciplinario, pues puede existir un componente psicogeno asociado. La disfunción eréctil en varones con EM es frecuente.

**Pronostico:

Cuanto más joven se es cuando aparece la enfermedad, más lentamente avanza la discapacidad. Esto es debido a que en personas mayores es más frecuente la forma crónica progresiva, con una acumulación mayor de discapacidad.

La discapacidad tras cinco años se corresponde con la discapacidad a los 15 años: 2/3 de los pacientes con esclerosis múltiple que tengan poca discapacidad a los 5 años, no se deteriorarán mucho en los 10 años siguientes. Otros casos de esclerosis múltiple en la familia no influyen en la progresión de la enfermedad. Uno de cada tres pacientes seguirá siendo capaz de trabajar después de 15 a 20 años.

Pérdida de visión o síntomas sensoriales (entumecimiento u hormigueo) como síntomas iniciales son signos de un pronóstico benigno. Perturbaciones en el andar y cansancio son signos de un pronóstico negativo.

Una rápida regresión de los síntomas iniciales, edad a la que aparece la enfermedad por debajo de los 35, solo un síntoma inicialmente, desarrollo rápido de los síntomas iniciales y corta duración de la última recaída indican un buen pronóstico.

Si la forma es con recaídas y remisiones, estadísticamente serán necesarios 20 años hasta que la silla de ruedas sea necesaria.

REFERENCIAS:

Hegen, H.; Bsteh, G.; Berger, T. (septiembre de 2018). «‘No evidence of disease activity’ – is it an appropriate surrogate in multiple sclerosis?» ['No hay evidencia de enfermedad activa' - ¿es un sucedáneo apropiado en la esclerosis múltiple?]. Eur J Neurol (en inglés) 25 (9): 1107-e101. PMID 29687559. doi:10.1111/ene.13669. Consultado el 4 de octubre de 2018.

Koriem, Khaled Mohamed Mohamed (mayo de 2017). «Corrigendum to ‘Multiple sclerosis: New insights and trends’» [Corrección de «Esclerosis múltiple: consideraciones y tendencias nuevas»]. Hainan Medical University, ed. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine (en inglés) (El Cairo, Egipto: Elsevier B.V.) 7 (5): 493-504. doi:10.1016/j.apjtb.2017.02.001. Consultado el 13 de enero de 2018.

Didonna, Alessandro; Oksenberg, Jorge R. (noviembre de 2017). «Chapter 1. The Genetics of Multiple Sclerosis» [Capítulo 1. La genética de la esclerosis múltiple]. Zagon, I. S.; McLaughlin, P. J., eds. Multiple Sclerosis: Perspectives in Treatment and Pathogenesis [Internet] [Esclerosis múltiple: perspectivas en el tratamiento y la patogenia [Internet]] (en inglés). Brisbane, Australia: Codon Publications. PMID 29261259. doi:10.15586/codon.multiplesclerosis.2017.ch1. Consultado el 13 de enero de 2018.

Zahoor, Insha; Haq, Ehtishamul (noviembre de 2017). «Chapter 5. Vitamin D and Multiple Sclerosis: An Update» [Capítulo 5. Vitamina D y esclerosis múltiple: una actualización]. Zagon, I. S.; McLaughlin, P. J., eds. Multiple Sclerosis: Perspectives in Treatment and Pathogenesis [Internet] [Esclerosis múltiple: perspectivas en el tratamiento y la patogenia [Internet]] (en inglés). Brisbane, Australia: Codon Publications. PMID 29261266. doi:10.15586/codon.multiplesclerosis.2017.ch5. Consultado el 13 de enero de 2018.

García Merino, A.; Ara Callizo, J.R.; Fernández Fernández, O.; Landete Pascual, L.; Moral Torres, E.; Rodríguez-Antigüedad Zarrantz, A. (marzo de 2017). «Consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple 2016». Sociedad Española de Neurología, ed. Neurología (English Edition) (Elsevier España, S.L.U.) 32 (2): 113-119. doi:10.1016/j.nrl.2016.02.026. Consultado el 13 de enero de 2018.

Domínguez Morenoa, Rogelio; Morales Esponda, Mario; Rossiere Echazarreta, Natalia Lorena; Olan Triano, Román; Gutiérrez Morales, José Luis (septiembre a octubre de 2012). «Esclerosis múltiple: revisión de la literatura médica». Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.55 no.5 Ciudad de México sep./oct. 2012 (Ciudad de México: Scielo) 55 (5): 26-35. ISSN 2448-4865. Consultado el 13 de enero de 2018.

Choi, Bo Young; Jung, Jong Won; Suh, Sang Won (octubre de 2017). «The Emerging Role of Zinc in the Pathogenesis of Multiple Sclerosis» [El rol emergente del zinc en la patogenia de la esclerosis múltiple]. Int J Mol Sci (en inglés) (Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI)) 18 (10): 2070. PMID 28956834. doi:10.3390/ijms18102070. Consultado el 13 de enero de 2018.

Le Page, E.; Edan, G. (2018-06). «Induction or escalation therapy for patients with multiple sclerosis?». Revue Neurologique 174 (6): 449-457. ISSN 0035-3787. doi:10.1016/j.neurol.2018.04.004. Consultado el 4 de agosto de 2018.

Sedal, Leslie; Winkel, Antony; Laing, Joshua; Law, Lai Yin; McDonald, Elizabeth (septiembre de 2017). «Current concepts in multiple sclerosis therapy» [Conceptos actuales en la terapia de la esclerosis múltiple]. Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease (en inglés) (Dovepress) 2017 (7). doi:10.2147/DNND.S109251. Consultado el 4 de octubre de 2018.

McKeage, Kate (24 de abril de 2015). «Glatiramer Acetate 40 mg/mL in Relapsing–Remitting Multiple Sclerosis: A Review». CNS Drugs (en inglés) 29 (5): 425-432. ISSN 1172-7047. doi:10.1007/s40263-015-0245-z. Consultado el 4 de agosto de 2018.

Cohen, Jeffrey; Belova, Anna; Selmaj, Krzysztof; Wolf, Christian; Sormani, Maria Pia; Oberyé, Janine; Tweel, Evelyn van den; Mulder, Roel et al. (1 de diciembre de 2015). «Equivalence of Generic Glatiramer Acetate in Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial». JAMA Neurology (en inglés) 72 (12): 1433-1441. ISSN 2168-6149. doi:10.1001/jamaneurol.2015.2154. Consultado el 4 de agosto de 2018.

El-Chammas K, Danner E (Jun 2011). «Gluten-free diet in nonceliac disease». Nutr Clin Pract (Revisión) 26 (3): 294-9. PMID 21586414. doi:10.1177/0884533611405538. «Historically, a GFD was occasionally used in the management of multiple sclerosis (MS), because anecdotal reports indicated a positive effect (reversal of symptoms) of a GFD in MS patients. (GFD=gluten-free diet) TRADUCCIÓN: Históricamente, la DSG se ha utilizado ocasionalmente en el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM), porque casos documentados indican un efecto positivo (reversión de los síntomas) de una DSG en pacientes con EM. DSG=dieta sin gluten».

Hernández-Lahoz C, Rodrigo L (2013 Apr 15). «Gluten-related disorders and demyelinating diseases». Med Clin (Barc) (Revisión) 140 (7): 314-9. PMID 22998972. doi:10.1016/j.medcli.2012.07.009

O'Connor, Paul; Comi, Giancarlo; Freedman, Mark S.; Miller, Aaron E.; Kappos, Ludwig; Bouchard, Jean-Pierre; Lebrun-Frenay, Christine; Mares, Jan et al. (8 de marzo de 2016). «Long-term safety and efficacy of teriflunomide: Nine-year follow-up of the randomized TEMSO study». Neurology (en inglés) 86 (10): 920-930. ISSN 0028-3878. PMC PMC4782117 |pmc= incorrecto (ayuda). PMID 26865517

Miller, Aaron E. (2017-12). «Oral teriflunomide in the treatment of relapsing forms of multiple sclerosis: clinical evidence and long-term experience». Therapeutic Advances in Neurological Disorders 10 (12): 381-396. ISSN 1756-2856. PMC PMC5703103 |pmc= incorrecto (ayuda). PMID 29204190. doi:10.1177/1756285617722500. Consultado el 4 de agosto de 2018.

Miller, Aaron E; Wolinsky, Jerry S; Kappos, Ludwig; Comi, Giancarlo; Freedman, Mark S; Olsson, Tomas P; Bauer, Deborah; Benamor, Myriam et al. (2014-10). «Oral teriflunomide for patients with a first clinical episode suggestive of multiple sclerosis (TOPIC): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial». The Lancet Neurology 13 (10): 977-986. ISSN 1474-4422. doi:10.1016/s1474-4422(14)70191-7. Consultado el 4 de agosto de 2018.

Xu, Zhu; Zhang, Feng; Sun, FangLi; Gu, KeFeng; Dong, Shuai; He, Dian (22 de abril de 2015). The Cochrane Library (en inglés). John Wiley & Sons, Ltd. doi:10.1002/14651858.cd011076.pub2. Consultado el 4 de agosto de 2018.

Burness, Celeste B.; Deeks, Emma D. (13 de marzo de 2014). «Dimethyl Fumarate: A Review of Its Use in Patients with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis». CNS Drugs (en inglés) 28 (4): 373-387. ISSN 1172-7047. doi:10.1007/s40263-014-0155-5. Consultado el 4 de agosto de 2018

Cree, Bruce A. C.; Stuart, William H.; Tornatore, Carlo S.; Jeffery, Douglas R.; Pace, Amy L.; Cha, Choon H. (2011-4). «Efficacy of natalizumab therapy in patients of African descent with relapsing multiple sclerosis: analysis of AFFIRM and SENTINEL data». Archives of Neurology 68 (4): 464-468. ISSN 1538-3687. PMID 21482925. doi:10.1001/archneurol.2011.45. Consultado el 4 de agosto de 2018.