Escala de efectividad de métodos anticonceptivos (mayor a menor):
1- Esterilización quirúrgica y anticonceptivos hormonales
2-Dispositivo IntraUterino (DIU)
3-diafragma y condón
4-esponja
5-metodos naturales (ALTO RIESGO, NO SE RECOMIENDAN)
**Métodos naturales:
1) ogino-knaus (ritmo): calcular periodo fértil, ovulación en día 14, solo puede ser fecundado en 24/36 hr.
No tener coito en días 8-21
Primero registrar el número de días que tiene cada uno de sus ciclos por 6 meses.
El día de sangrado se toma como Día 1.
Altamente inexacto en pacientes con ciclos menstruales irregulares.
Este método tiene alto riesgo de embarazo en población general.
2) lactancia materna: la producción de prolactina inhibe en grado variable el eje hipotalamo-hipofisis, pero esta inhibicion es variable y la duración de la amenorrea es imprevisible.
3) coito interrumpido: ALTAMENTE INEFICAZ, embarazo en 20-40%, 5% en otros momentos, existe la probabilidad de fuga espermática previa a la eyaculación y capacidad fecundante de espermatozoide en vulva. Aunado a esto, existe predisposición a hipertrofia prostática, síndrome de congestión pelviana, frigidez e insatisfacción.
4) temperatura: se asume un "periodo de seguridad" por hipertermia (producida por progesterona) durante 3 noches seguidas y termina con menstruación. La temperatura aumenta .4-1° cerca de la ovulación.
5) Moco cervical o método de Billings: si no hay secreción, evitar el coito.
**Métodos de barrera:
1) preservativo masculino, de elección en hombres, más efectivo en conjunto con espermicidas. Efectividad de 98%.
Desventajas de preservativo femenino: dificultad de colocación, poco disponible, caro. Efectividad del 95%
2) diafragma: es una circunferencia de GOMA, se sitúa en el cuello del útero, cerrando el paso a esperma.
Efectividad del 94%
-Es indispensable su uso conjunto con espermicidas. Indicado en caso de intolerancia a la píldora o contraindicación del DIU.
-EL
DIAFRAGMA ESTA CONTRAINDICADO EN CASO DE ANOMALIAS MORFOLOGICAS O POSPARTO
INMEDIATO (deben pasar 3-5 meses del posparto)
3) Espermicidas:
Consiste de surfactante o detergente, usualmente nonoxinol-9 con vehículo de glicerina, manteca de cacao, hidrocarburos.
Efecto doble
Primero: bloqueo mecánico del cuello
Segundo: destrucción de los espermatozoides
Poca protección contra Enfermedades de transmisión sexual.
Se recomienda utilizar junto con otros métodos de barrera.
**IMPORTANTE: no requieren receta, son seguros en patologías sistémicas severas.
-protección limitada 1 hora posterior a la aplicación.
-se debe utilizar 1 hora antes del contacto vaginal.
-puede lesionar tejido vaginal o rectal, por lo que el riesgo de contraer VIH si se realiza coito con pareja con VIH.
4) Esponjas vaginales: discos cilíndricos con espermicida, absorben el semen y destruyen espermatozoides.
5) capuchones cervicales: 3 tipos; vimules, cervical, dumas o bóvedas. Efectividad 86%
**Dispositivo intrauterino:
2 tipos:
-DIU liberador de cobre: acción gametocida por medio de inflamación, dosis dependiente.
-DIU levonorgestrel: además de mecanismo inflamatorio, tiene efecto sobre el endometrio, aumenta producción de moco cervical de características gesta génica (impenetrable). Efecto reversible, efectivo por 5 años, eficacia 99%.
Ambos producen reacción inflamatoria local contra cuerpo extraño, que conlleva aumento de permeabilidad capilar, edema endometrial, aumento de translocación de macrófagos, esta reacción tiene efecto espermicida y antiimplantario, además de alteración en la motilidad tubarica
El DIU se puede utilizar luego de 6 semanas del parto, sin efecto sobre la lactancia.
IMPORTANTE: en el 20% aparece amenorrea, no representa riesgo.
Beneficios del DIU: permite aumento de niveles de hemoglobina y ferritina.
Desventajas: puede haber mayor riesgo de Enfermedad Pélvica Inflamatoria, y mayor riesgo de embarazo ectópico.
CONTRAINDICACIONES DEL DIU: embarazo sospechoso o confirmado
Hemorragia genital sin etiología conocida
Infección pélvica, reciente o recurrente.
Distorsiones graves de cavidad uterina o cervical, congénita o adquirida
Neoplasia genital
Endometriosis posparto
Aborto infectado
Enfermedad de Wilson (DIU cobre)
*sangrado uterino anormal
*en tratamiento anticoagulante
Los que tienen "*" no son contraindicación de DIU levonorgestrel.
Momento de colocación DIU:
Durante menstruación
Tras primera regla luego de aborto precoz
Tras segunda regla luego de parto
O 6 semanas posparto
O tras aborto tardío
*en caso de embarazarse con DIU: establecer embarazo intrauterino o ectópico, extrae en caso de que embarazo se intrauterino, ya que produce un riesgo de 50% de aborto si no se retira.
*Puede aparecer EPI: en primeros 3 meses luego de colocación.
*en caso de sospechar EPI: primero solicitar cultivos, luego iniciar tratamiento empírico, luego extraer DIU.
Seguimiento DIU:
En 3-6
semanas luego de colocación: revisar hilo y excluir perforación
regresar en cualquier momento si hay problemas
No es necesario continuar seguimiento al retirarlo.
**ANTICONCEPCION HORMONAL:
Mecanismo de acción: inhibicion de la ovulación.
Administrados vía oral, parenteral, transtermina, vaginal
Respecto a anticonceptivos hormonales hay 2 categorías:
Combinados (estrógenos + progestina)
Solo progestina
Salud pública: la máxima fecundidad en México fue alcanzada en los 70's: 7.3 hijos por mujer
Reducido a 2.2 en 2006
*Anticonceptivos temporales hormonales:
-Orales combinados
-Parche transtermino
-Anillo intravaginal
HISTORIA CLINICA:
Condiciones médica (anterior y actual)
Medicamentos utilizados (incluyendo prescritos, no prescritos y remedios caseros)
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes menstruales
Antecedentes de uso anticonceptivos
Antecedentes sexuales relevantes
**Los anticonceptivos orales pueden iniciarse en cualquier momento siempre y cuando haya certeza de no estar embarazada, pero usualmente se recomienda empezar el primer día de menstruación o dentro de los primeros5 días del ciclo Y SE RECOMIENDA USAR METODO DE BARRERA (CONDON) LOS PRIMEROS 7 DIAS DEL INICIO DEL TRATAMIENTO.
Estrógeno presente en mayoría de los preparados comerciales: ETINILESTRADIOL dosis 50-15 mcg diarios.
Las diferencias entre los distintos progestágenos provienen de su capacidad individual para interactuar o no con receptores de andrógenos, glucocorticoides o mineralocorticoides.
Tipos de progestágenos:
*Acetato de ciproterona: potente acción anti androgénica, útil en hirsutismo, acné, hipertricosis, leve actividad glucocorticoide.
*levonorgestrel:
de segunda generación de géstatenos, leve actividad androgénica.
Aumenta LDL y Triglicéridos, disminuye HDL
*Gestodeno, desogestrel, etonogestrel: gestagenos de tercera generación, menor actividad androgénica, menor alteración de perfil lipídico
Pero presentan mayor riesgo de tromboembolico si se combinan con levonorgestrel, en comparación etinilestradiol + levonorgestrel
*Norgestimato: similar comportamiento a gestageno de 3° generación en perfil lipídico y levonorgestrel en riesgo tromboembolico.
*Drospirenona: alta activación androgénica, menos potente que acetato de ciproterona, actividad antimineralocorticoide.
*Acetato de clormadinona: estructura similar a progesterona, alta acción anti androgénica (2° en comparación con acetato de ciproterona)
MECANISMO DE ACCION: estos producen una retroalimentación negativa al hipotálamo, entonces disminuye liberación de GnRH, por lo que impide el pico ovulatorio de LH, por que anulan secreción pulsátil de GnRH.
También espesan moco y alteran medio vaginal, alteran capacitación espermática, alteran motilidad y funcionalidad de la trompa, modifica estructura endometrial, estas condiciones dificultan la fecundación.
**Clasificación según dosis administrada en el ciclo:
-Monofásico: dosis constante de estrógenos y gestagenos en el ciclo (estos son los más utilizados)
-Bifásicos: comprimidos contienen ambos esteroides, los primeros días, las dosis de gestagenos son menores
-Trifásicos: dosis de estrógenos y gestagenos se hace en 3 niveles según días del ciclo.
**Clasificación según forma de administración:
-orales:
Píldora anticonceptiva oral combinada:
Etinilestradiol con noretisterona
Etinilestradiol con norgestimato
etinilestradiol con desogestrel
Etinilestradiol con drospirenona
Etinilestradiol con gestodene
mestranol con noretisterona
Etinilestradiol con acetato de ciproterona
Estradiol con dienogest
Píldora de progestágeno
Desogestrel
diacetato de etinodiol
Noretisterona
Levonorgestrel
Noretisterona
-parenterales:
Sistema de liberación continúa:
1-anillo anticonceptivo vaginal: libera 15 mcg de etinilestradiol, 120 mcg de etonogestrel. Se debe colocar la primera semana postmenstruacion se retira 1 semana cada 21 días.
Tarda 7 días en iniciar efecto (usar preservativo o barrera en estos días)
Efectividad del 95-99%
2-implante sub-dérmico: barras de etonogestrel, es insertado bajo anestesia local, cara interna del antebrazo o brazo, dura 3-5 años. Es eficaz desde las 24 hr.
Método anticonceptivo más efectivo reversible, TASA DE EMBARAZO 0.05%
**IMPORTANTE: no hay retraso en retorno de fertilidad luego de remoción, luego de inserción es común cambio de patrones de sangrado en patrones de sangrado menstrual, incluyendo amenorrea, sangrado poco frecuente, frecuente, o prolongado.
Otros efectos secundarios son: alteraciones gastrointestinales, Cefalea, Acné, Dolor de pecho, vaginitis, aumento de peso.
*seguimiento: en 6 meses en caso de referir trastorno menstrual.
No
requiere seguimiento de rutina, pero si debe regresar paciente en caso de
presentar problemas, en ese caso, retirar y cambiar de método anticonceptivo.
3-parches: funcionan por absorción transtermina, deben cambiarse cada semana, libera al día 20 mcg etinilestradiol y 150 mcg norelgestromina.
*BENEFICIOS:
-regulan ciclo menstrual por lo que es útil en hemorragia uterina disfuncional.
-disminuye sangrado menstrual por lo que es útil para tratar menorragias e hipermenorreas funcionales, disminuyendo anemia de origen farmacológico.
-mejoran dismenorrea y dolor periovulatorio, por lo que son útiles en síndrome premenstrual.
-bajo riesgo de embarazo ectópico por alta eficacia anticonceptiva
-baja incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres usuarias o presentan cuadros de menor gravedad.
-menor riesgo de enfermedad fibroquistica y fibroadenomas (ambas son lesiones benignas)
-menor riesgo de quistes ováricos funcionales
-útil en acné, hirsutismo, seborrea: los preparados hormonales mejora síntomas por aumento de síntesis de proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y esto a su vez, disminuye, testosterona libre especialmente:
Acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, drospirenona, desogestrel.
-disminución riesgo de osteoporosis, mantiene densidad ósea mientras más se utilice.
-al inhibir ovulación: menor riesgo de cáncer de endometrio y cáncer epitelial de ovario
*EFECTOS ADVERSOS MENORES:
-Nausea y vomito: producido por estrógenos/mejora con uso continuo
-aumento de peso secundario a retención de líquidos, este efecto es menor en gestagenos con actividad antimineralocorticoide.
-cefaleas
-mastalgias, producida por estrógenos, puede ser por hiperplasia focal o interrupción brusca del gestageno en la semana de descanso.
-cloasma (hiperpigmentacion cutánea parcheada), desarrollo lento, relacionado a exposición solar.
-depresión
-disminución libido
-IVU dependiente de dosis de estrógeno
-sangrados intermenstruales (spotting), esto es más frecuente en los primeros ciclos, disminuye entre menor sea la dosis de estrógeno.
-amenorrea- por escasa proliferación endometrial, esto sucede cuando el gestageno tiene un predominio sobre el componente estrogenico)
-amenorrea pospildora
-adenomas hepáticos: tumoraciones quísticas hemorrágicas, usualmente son asintomáticas, si estalla, puede haber choque hipovolémico, involución al suspender anticonceptivo.
-colelitiasis: estrógenos pueden ser litogenos, aumentan secreción biliar de colesterol y su índice de saturación.
-colestasis: probable en los primeros meses de uso, hiperbilirrubinemia conjugada + prurito.
FECTOS ADVERSOS MAYORES:
-tromboembolismo venoso: mayor riesgo durante primer año, porque AO aumentan factores 1, 2, 7, 9,10 y plasminogeno
-estrógenos a dosis altas aumentan actividad fibrinolitica (se deben suspender 1 mes antes de procedimiento quirúrgico)
-Hipertensión arterial sistémica: en aprox. 5% de los usuarios, aparece en los primeros 6 meses.
-Infarto agudo al miocardio: usualmente relacionado a pacientes con hipertensión, diabetes, hiperlipoproteinemia, antecedentes familiares de IAM.
-cáncer de mama: más riesgo en pacientes que iniciaron toma precoz y prolongada, PERO LOS CANCER SON LOCALIZADOS Y USUALMENTE TIENEN MEJOR PRONOSTICO QUE LAS QUE NO USAN.
-Cáncer de cérvix: mayor riesgo de cáncer in situ, peor pronóstico si ya tienen VPH.
CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES:
-lactancia en los primeros 6 meses posparto
-embarazo o sospecha de embarazo
Antecedente o actual enfermedad tromboembolica: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, EVC, cardiopatía isquémica, cardiopatía reumática.
-antecedente de cáncer de mama o cérvix.
-antecedente de tumores hepáticos benignos o malignos.
-enfermedad hepática aguda o crónica activa.
-administración crónica de rifampicina o anticonvulsivos.
PRECAUCION:
-hemorragia uterina anormal de etiología no determinada.
-fumadora >35 años de evolución
-Diabetes no controlada
-Migraña Focal
-Insuficiencia renal
-alteración de coagulación.
**IMPORTANTE RECORDAR QUE LOS ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA NO SIRVEN SI YA HAY RETRASO MENSTRUAL.
Antes de iniciar anticonceptivos orales siempre realizar los siguientes pasos para evitar factores de riesgo:
1-historia clínica y exploración física (exploración mamaria y citología vaginal)
2-presion arterial y peso
3-revision ginecológica (anual): exploración mamaria, citología y colposcopia, control de presión arterial.
Laboratorios: glucemia basal, colesterol total, fracción HDL y LDL, triglicéridos, antitrombina.
*El tratamiento de primera elección o primera línea:
Monofasicos-30 mg de etinil estradiol + 150 mg de levonorgestrel
*Consultas de seguimiento: 3 meses después de inicio, para resolver dudas y problemas y tomar PRESION ARTERIAL
*Importante recordar a pacientes citología vaginal/cervical de rutina!
**ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA:
1-levonorgestrel: 1.5 mg - Dosis Única (de elección)
O fraccionado en 2 dosis (.75 mg máximo 12 horas una dosis de la otra), Efectividad del 85-95% si se usa dentro de 72 horas del coito.
2-Metodo de yuzpe: combinado estrógenos y progestágenos, dosis altas vía oral, 1 comprimido cada 12 horas, 2 tomas, dentro de 72 horas del coito.
3-DIU postcoital: 3-5 días luego de coito, muy eficaz.
4-mifepristona (RU-486): anti progestágeno, La mifepristona se toma como una dosis oral única de 600 mg (es decir, 3 comprimidos de 200 mg cada uno), seguida, 36 a 48 horas más tarde, de la administración del análogo de prostaglandina: misoprostol 400 microgramos por vía oral, o gemeprost 1 mg por vía vaginal.
DESVENTAJAS ANTICONCEPCIONDE EMERGENCIA: índice acumulado de fallo en uso rutinario es más alto que pastillas de uso normal.
EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES: Nauseas
- Los anticonceptivos inyectables (puede ser Acetato de medroxiprogesterona o enantato de noretiserona) solo de progestina, útil en:
-Mujeres posparto, amamantando o no, inmediatamente posterior o en cualquier momento del posparto
Se aplica intramuscular en glúteo o deltoides o en parte lateral del muslo
**IMPORTANTE: recordar que es frecuente la amenorrea en anticonceptivo inyectable, ESPECIALMENTE CON ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA (comparado con enantato de norestirenona)
**IMPORTANTE: acetato de medroxiprogesterona y enantato de norestirenona son seguros en mujeres con IMC >30 (incluyendo periodo de lactancia)
*Seguimiento:
Cada 12 semanas para repetir acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD)
Ó
Cada 8 semanas para repetir enantato de noretisterona (NET-EN)
- Anticonceptivos en pacientes con Cáncer o sobrevivientes de cáncer:
Paciente
con cáncer presente: evitar embarazo por efectos teratógenos de quimioterapia y
radiación
En
paciente sobreviviente de cáncer:
Paciente sin cáncer por 6 meses
Sin antecedentes de cáncer mediado por hormonas
Sin
antecedentes irradiación de pared torácica
Sin
antecedentes anemia
sin antecedentes osteoporosis
sin antecedentes tromboembolismo venoso
*PUEDE RECOMENDARSE CUALQUIER ANTICONCEPTIVO
*NO
EMBARAZARSE DENTRO DE 3 MESES POR QUE CAMBIOS HORMONALES PRODUCEN RIESGO
DE RECURRENCIA
*la ausencia de menstruación y niveles bajos de hormona folículo estimulante no indican falta de función en estos pacientes.
- Anticonceptivos en pacientes con VIH
Interacciones farmacológicas con tratamiento de pacientes con VIH:
Anticonceptivos orales combinados están contraindicados en uso de INHIBIDORES DE PROTEASA RITONAVIR, NELFINAVIR, LOPINAVIR, AMPRENAVIR, NEVIRAPINA, ya que disminuyen la efectividad de los anticonceptivos en 40-50%.
Aumentan los niveles de hormonas anticonceptivas: efavirenz, atazanavir.
Si no utiliza alguno de estos se puede indiciar terapia dual. (Condon+anticonceptivo adicional)
*Gestodene: meliane - 20 mcg de etinilestradiol + 75 mcg de gestodeno
**ESTERILIZACION QUIRURGICA:
OCLUSION TUBOOVARICA (OTB): método de planificación familiar definitivo.
CONTRAINDICADO EN: anexitis, endometriosis, cirugías múltiples previas, pelvi peritonitis.
No hay comentarios:
Publicar un comentario