miércoles, 16 de noviembre de 2016

Lo que debes saber de; TRASTORNOS DEL SUEÑO

FISIOPATOLOGIA DEL SUEÑO

El sueño es una función del sistema nervioso central (SNC), necesaria en todas las especies
animales superiores, por su capacidad de restaurar los tejidos y en especial el sistema nervioso
central, consolidar la memoria, etc.

Las funciones que desempeña el sueño son las siguientes:
1. Restauración homeostática de los tejidos, fundamentalmente el sistema nervioso central.
2. Conservación de la energía.
3. Termorregulación.
4. Eliminación de recuerdos irrelevantes de un cerebro sometido a sobrecarga sensorial.
5. Consolidación de la memoria perceptiva e implícita.

El sueño es un estado fisiológico en el que el nivel de vigilancia está disminuido y el individuo
reposa o descansa. Pero esta apariencia externa de depresión funcional es engañosa. En
realidad, la fisiología del sueño es tan compleja como la de la vigilia en su regulación
neurológica, endocrina, metabólica o cardiorrespiratoria.
 El estado de sueño puede sufrir alteraciones por motivos físicos o psíquicos, que ocasionen trastornos potencialmente graves.



En el sueño se precisa de un ambiente y una postura adecuados, que son variables en distintas
especies: hay animales que pueden dormir de pie, y otros que pueden hacerlo con los ojos
abiertos.

En contraposición al coma, el estado de sueño es reversible en respuesta a estímulos
adecuados y genera cambios electroencefalográficos que lo distinguen del estado de vigilia. La
disminución en la motricidad de la musculatura esquelética y en el umbral de reactividad a
estímulos son otras dos características de este estado.
El sueño es periódico y en general espontáneo, y se acompaña en el hombre de una pérdida de
la conciencia vigil. Sin embargo, aun cuando el hombre tenga sueño, puede, voluntariamente,
no dormir. El sueño tiene distintos grados de profundidad, y se presentan modificaciones
fisiológicas concretas en cada una de las etapas del mismo.

Para el estudio de los cambios funcionales que se dan durante el sueño se atiende a unas
variables que se denominan indicadores del sueño:
· El electroencefalograma (EEG)
· Los movimientos oculares
· El tono muscular
La polisomnografía es el registro de los tres indicadores.

ETAPAS DEL SUEÑO
Según estos indicadores, se distinguen varias etapas en el sueño:
· La etapa I, de somnolencia o adormecimiento, en que tiene lugar la desaparición del
ritmo alfa del EEG (típico del estado de vigilia), hay tono muscular y no hay movimientos
oculares o, si los hay, son muy lentos.
· La etapa II - III, de sueño ligero, se caracteriza por una disminución aún mayor del ritmo
electroencefalográfico, con la aparición de los típicos husos de sueño y los complejos K,
fenómenos de los que es responsable el núcleo reticular del tálamo; sigue existiendo
tono muscular, y no hay movimientos oculares.
· La etapa IV, de sueño profundo, presenta un ritmo electroencefalográfico menor, no
hay movimientos oculares y el tono muscular se mantiene o puede estar muy
disminuido.

En la instauración de esta fase del sueño intervienen, entre otras estructuras, la corteza
prefrontal y el núcleo dorsomedial del tálamo.
El Insomnio Familiar Grave es una enfermedad de tipo priónico y evolución fatal que fue
descrita por primera vez en los años ochenta, cuyo estudio permitió descubrir la importancia de
tal estructura talámica para la instauración del sueño lento o profundo. Es la fase del sueño más
reparadora. Hay movimientos organizados del dorso; el individuo da vueltas en la cama, cambia
de postura. Esta fase dura aproximadamente un 25% del total del tiempo del sueño.
Esquema de los EEF característicos de cada una de las fases del sueño y la proporción en la que
se dan.

Las etapas I a IV se denominan en su conjunto sueño NO REM (NREM).
La siguiente etapa es la de sueño paradójico, que se caracteriza por una actividad EEG que
recuerda al estado de vigilia (por eso se habla de sueño paradójico), debida a una activación
cortical por parte de estructuras encefálicas profundas, como es la formación reticular
activadora. Fue descubierto por Kleitman y Aserinsky, junto con Dement, en los años cincuenta
del siglo pasado. Hay una desincronización del EEG, que se asemeja a una situación de vigilia, de
alerta. Se observan movimientos oculares rápidos (también se habla de sueño MOR, de
movimientos oculares rápidos o sueño REM, de rapid eye movements), dependientes de la
actividad de estructuras profundas tales como la formación reticular pontina.
Se produce una atonía (desaparición del tono muscular), de lo que son responsables
estructuras como la formación reticular bulbar, el locus coeruleus, etc. El músculo diafragma
sigue manteniendo el tono, y contrayéndose, permitiendo la respiración.

3. REGULACIÓN DE LA VIGILIA Y EL SUEÑO
La regulación de la vigilia y del sueño implica al conjunto del SNC, aunque ciertas áreas tienen
una importancia crítica.
En el tronco cerebral, diencéfalo y prosencéfalo basal, existen centros cuya influencia es
contrapuesta sobre el tálamo y la corteza cerebral; cuando predomina el sistema activador
reticular el individuo está alerta, y cuando su influencia decae los sistemas inhibidores inducen
el estado de sueño.

4. ORGANIZACIÓN DEL SUEÑO FISIOLÓGICO
El registro combinado del EEG, el electrooculograma, el electromiograma de los músculos
submandibulares, el ECG y la respiración (lo que se conoce como poligrafía del sueño o
hipnograma) constituye la base objetiva para el estudio del sueño.
Normalmente, en el adulto, el sueño nocturno de unas 8 horas se organiza en 4-5 ciclos de unos
90-120 min durante los cuales se pasa de la vigilia (estadio o fase I) a la somnolencia (fase II), al
sueño lento (fases III y IV) y finalmente al sueño REM (fase V).
Su distribución estándar en un adulto sano es aproximadamente la siguiente:
· Fase I, 5 %
· Fase II, 25 %
· Fases III y IV, 45 %
· Fase REM, 25 %

Las necesidades de sueño son muy variables según la edad y las circunstancias individuales.
· El niño recién nacido duerme casi todo el día, con una proporción próxima al 50 % del
denominado sueño «activo», que es el equivalente del sueño REM. A lo largo de la
lactancia los períodos de vigilia son progresivamente más prolongados y se consolida el
sueño de la noche; además, la proporción de sueño REM desciende al 25-30 %, que se
mantendrá durante toda la vida. A la edad de 1-3 años el niño ya sólo duerme una o dos
siestas. Entre los 4-5 años y la adolescencia los niños son hipervigilantes, muy pocos
duermen siesta pero tienen un sueño nocturno de 9-10 horas bien estructurado en 5 ciclos o más. Por lo que se refiere a los individuos jóvenes, en ellos reaparece en muchos
casos la necesidad fisiológica de una siesta a mitad del día.

· La necesidad de sueño en un adulto puede oscilar entre 5 y 9 horas. Asimismo, varía
notablemente el horario de sueño entre noctámbulos y madrugadores. En épocas de
mucha actividad intelectual o de crecimiento o durante los meses del embarazo, puede
aumentar la necesidad de sueño, mientras que el estrés, la ansiedad o el ejercicio físico
pracricado por la tarde pueden reducir la cantidad de sueño. Los estudios efectuados en
individuos aislados de influencias exteriores han mostrado que la tendencia fisiológica
general es a retrasar ligeramente la fase de sueño con respecto al ciclo convencional de
24 horas y a dormir una corta siesta «de mediodía».

· En los ancianos se va fragmentando el sueño nocturno con frecuentes episodios de
despertar y se reduce mucho el porcentaje de sueño en fase IV y no tanto el de sueño
REM, que se mantiene más constante a lo largo de la vida. Las personas de edad
avanzada tienen tendencia a aumentar el tiempo de permanencia en la cama. Muchas
de ellas dormitan fácilmente durante el día varias siestas cortas.

PARASOMNIAS
En ocasiones este esquema de sueño está alterado, provocando alteraciones en la salud del
paciente a varios niveles • Los trastornos del sueño se clasifican en tres grandes grupos:
trastornos primarios del sueño, trastornos del sueño asociados a enfermedad mental y otros
trastornos del sueño.

Trastornos primarios del sueño.
Se dividen a su vez en disomnias, que son alteraciones de la cantidad, calidad o emplazamiento
temporal del sueño y las parasomnias que son sucesos patológicos que aparecen de manera
brusca durante el sueño.

Disomnias
Dentro de este grupo encontramos el insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia,
trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano y disomnia no
especificada. Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o bien de
somnolencia excesiva, que se caracterizan por una alteración en la cantidad, la calidad y/o el
horario del sueño.

Parasomnias
Las pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y parasomnia no especificada se encuentran
en este grupo. Son fenómenos inusuales e indeseables que aparecen bruscamente durante el
sueño. Suelen ocurrir durante las fases III y IV del sueño no REM, por lo que se recuerdan poco.
Representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueñovigilia,
en concreto la activación del sistema nervioso vegetativo.

Insomnio primario
Esta patología hace referencia a la dificultad para conciliar o mantener el sueño y/o a la
sensación subjetiva por parte del paciente de sufrir un sueño no reparador, sin que exista otra
entidad médica, psiquiátrica ni abuso de sustancias que puedan originar esta clínica. Según el
DSM IV-TR, para poder realizar el diagnóstico, este cuadro debe mantenerse durante al menos
un mes. La fatiga diurna asociada a este cuadro provoca habitualmente un deterioro en
distintas áreas de la vida cotidiana del paciente, por lo que no es extraño que este intente paliar
su problema bebiendo alcohol, utilizando tóxicos como el cannabis o bien automedicándose sin
supervisión médica.

Hipersomnia primaria
Este cuadro se caracteriza por una somnolencia excesiva durante al menos un mes, en forma de
episodios exageradamente prolongados de sueño nocturno y/o episodios de sueño diurno casi
cada día. Esta circunstancia genera problemas en diversas áreas de la vida del paciente. No se
explica por la presencia de insomnio ni de otros trastornos del sueño como la narcolepsia,
trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano ni
parasomnias.
Tampoco es consecuencia de un trastorno mental ni de una enfermedad médica
o consumo de sustancias. Se trata de un trastorno poco prevalente (10 veces menos frecuente
que la narcolepsia) y de reciente descubrimiento (primera descripción en el año 1976).
En cuanto a la fisiopatología de este trastorno, se piensa que existe una alteración funcional a nivel
límbico e hipotalámico. Algunos autores han descrito signos patológicos en estos pacientes,
como son el enlentecimiento difuso del ritmo de fondo en el EEG, alteración en la secreción de
la hormona del crecimiento y la hormona tirotropa (TSH), así como una elevación en líquido
cefalorraquídeo (LCR) de metabolitos de serotonina y dopamina. La polisomnografía se
puede emplear para descartar otros trastornos del sueño, pero no aporta información
determinante en este trastorno. Es una enfermedad crónica que no tiende a remitir
espontáneamente. El tratamiento se basa en fármacos estimulantes como el metilfenidato,
metanfetamina, mazindol, pemolida, modafinilo, etc. A diferencia de la narcolepsia, en este
trastorno las siestas no son reparadoras y deben evitarse.
El tratamiento de este síndrome incluye medidas sintomáticas dirigidas a aumentar el tiempo
de vigilia (fármacos estimulantes) y medidas preventivas cuando las crisis son muy frecuentes
(estabilizadores del ánimo).
Trastornos secundarios del sueño.
Tanto los trastornos psicóticos, afectivos y ansiosos, como diferentes patologías médicas y
abuso de sustancias pueden originar alteraciones marcadas del sueño.
Narcolepsia
En este trastorno se produce la aparición repentina de sueño REM en la vida diurna. Descrito
por primera vez en 1877. Presenta una prevalencia de alrededor de un caso por cada 4.000
habitantes, prevalencia sólo algo menor que enfermedades como la esclerosis múltiple. Se
caracteriza por episodios recurrentes de sueño irresistible y reparador durante la vida diurna,
acompañados de fenómenos de cataplejía, consistentes en la pérdida súbita del tono muscular
y habitualmente relacionados con estímulos emocionales tanto positivos como negativos.

 La pérdida del tono muscular puede ser total, pero lo más frecuente es que sea parcial y puede
llegar a durar varios minutos. Pueden darse, asociados a este cuadro, otros síntomas como las
alucinaciones hipnagógicas (al comenzar el sueño) o hipnopómpicas (al finalizar el sueño),
alucinaciones que pueden ser cenestésicas, auditivas y en ocasiones visuales, las cuales pueden
generar en el paciente una enorme ansiedad. La parálisis del sueño es otro fenómeno que
puede ir asociado a este trastorno y consiste en una incapacidad para el movimiento,
sintiéndose el paciente aparentemente despierto y consciente del entorno. El sueño nocturno
se caracteriza por una latencia del sueño REM recortada y despertares frecuentes.

La somnolencia diurna es un síntoma de esta enfermedad crónica que no disminuye con el paso
del tiempo, al contrario que los fenómenos de cataplejía que sí parecen disminuir e incluso
desaparecer con la edad en algunos sujetos. Se recomiendan siestas durante el día de entre 15
y 30 minutos. Para minimizar la hipersomnia diurna se suelen utilizar fármacos estimulantes
(metilfenidato, metaanfetamina, mazindol, pemolida o modafinilo) y para los síntomas como la
cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas y la parálisis del sueño parecen
eficaces los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS).

Trastorno del ritmo circadiano
El ciclo sueño-vigilia depende del ritmo circadiano regulado por el núcleo supraquiasmático
hipotalámico. Este ritmo circadiano que nos induce a dormir por la noche y a estar despiertos
durante el día, puede sufrir alteraciones debido a distintos factores exógenos o endógenos. La
disregulación del ritmo circadiano secundaria a problemas orgánicos del SNC no es lo más
frecuente, predominando las causas exógenas como los trabajos con turnos rotatorios o el jet
lag. Algunos estudios demuestran que las personas que van alternando su turno laboral (por
ejemplo, mañana-noche) tienen una probabilidad 2 a 3 veces mayor de presentar accidentes
laborales que las personas con turnos estables, ya sean de mañana, tarde o noche. Además,
estas personas tienen mayor probabilidad de presentar trastornos gastrointestinales, cardíacos
y del aparato reproductor, así como divorcios, somnolencia en el trabajo y consumo de drogas.

El jet lag se produce en personas que se desplazan en avión a zonas lejanas con una marcada
diferencia horaria a la de partida. En este caso también se genera una alteración brusca en el
ritmo circadiano que, hasta el momento de volver a estabilizarse, pasa por una fase de
descontrol, originando trastornos en el sueño nocturno y somnolencia diurna. Existen también
personas con un trastorno del sueño denominado sueño retrasado, que consiste en una
querencia natural por dormirse a últimas horas de la madrugada y levantarse a mediodía o
primeras horas de la tarde. La clínica habitual de este trastorno es un sueño poco reparador y
en momentos inadecuados, además de somnolencia diurna. El diagnóstico se basa en la historia
clínica y el tratamiento comienza por una correcta higiene del sueño. La terapia lumínica que
consiste en la exposición del individuo a un foco de luz intensa de más de 2.000 lux, durante
períodos de 30 minutos a dos horas diarias, en momentos determinados del día, puede ayudar
a regular el ciclo sueño-vigilia. El uso de melatonina al comienzo de la tarde origina una
liberación importante de melatonina endógena, lo que induce un adelanto del comienzo del
sueño

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