LO QUE DEBES SABER; Síndrome TUMORAL CERVICAL.

SÍNDROME TUMORAL CERVICAL

RESEÑA ANATÓMICA DEL CUELLO
El cuello comprende una compleja región anatómica que se extiende desde la base del cráneo
hasta la porción medial y superior del tórax, en su interior se alojan estructuras vitales:
vasculares como los grandes vasos carotídeos y yugulares, el sistema linfático cervical con sus
cadenas superficiales, profundas y yuxtaviscerales, estructuras nerviosas que comprenden
desde la médula espinal hasta los últimos cuatro pares craneales, glándulas exocrinas y
endocrinas como las salivares, en el caso de las primeras y el tiroides y paratiroides respecto a
las segundas; poderosos sistemas musculares que dominan los movimientos de la cabeza y
órganos complejos como la laringe y el sistema faringe-esófago cervical, como en otras regiones
anatómicas del cuerpo humano se encuentran muchos tipos de tejidos conectivos como el
adiposo, las aponeurosis y por último la piel con todas sus estructuras.

De lo anterior se deduce que cada una de dichas estructuras puede ser asiento de un proceso
tumoral o seudotumoral en cuya formación histológica pueden participar estructuras neurales,
vasculares, glandulares, linfáticas, conectivas y raramente musculares.

TUMORACIONES CERVICALES
Se hace necesario una agrupación según la patogenia de los tumores y seudotumores
cervicales, por lo que proponemos la siguiente:
Tumoraciones cervicales de la línea media
Quiste tirogloso adenopatías submentonianas
Tumores del lóbulo piramidal del tiroides
Adenopatías delfianas
Quistes dermoides de la región submentoniana
Tumores de las estructuras cartilaginosas de la laringe
Tumoraciones cervicales laterales
Adenopatías
Quistes branquiales
Lipomas y tumores del tejido conectivo
Neuromas y neurofibromas
Tumoraciones dependientes de la piel y sus estructuras.



Aneurismas, fístulas arteriovenosas, linfangiomas, tumores del glomus carotídeo.
Tumores originados en el tejido muscular
Tumores originados en las glándulas salivares
Los tumores cervicales más frecuentes son las adenopatías y pueden clasificarse en agudas y
crónicas.
Adenitis bacteriana reactiva inespecífica (a focos sépticos regionales)
Adenopatía satélite del chancro sifilítico
Adenitis en el curso de virosis (rubéola, mononucleosis infecciosa, enfermedades
exantemáticas, seroconversión del SIDA
Tuberculosis (con tendencia a la fistulización escrofulosa)
Brucelosis
Sífilis
Virales SIDA.
Sarcoidosis de Boeck
Linfomas de Hodking y otros procesos malignos
Cáncer de laringe, hipofaringe, nasofaringe, base de lengua, boca, senos paranasales, glándulas
salivares, melanomas
Cáncer del tiroides
Cáncer del pulmón, cáncer de mama y raramente otras neoplasias malignas

ADENOPATÍAS
ADENITIS AGUDA
Por ser el cuello una región donde el sistema linfático está ricamente representado, su
participación como parte del sistema inmunológico en la defensa frente a diversas agresiones
bacterianas y virales es cotidiana.
Por lo general una cadena o un ganglio linfático inflamado nos puede orientar con más o menos
exactitud la localización del proceso séptico, aunque esto sólo es válido para las afecciones
bacterianas, un ejemplo es que las adenitis agudas de la cadena anular superficial reaccionan a
las infecciones superficiales de la piel; así los ganglios occipitales y mastoideos se inflaman
frente a las infecciones piógenas del cuero cabelludo y también en la rubéola, los parotídeos y
submaxilares lo hacen con las afecciones de la cara y región yugal y es típica la adenopatía
submentoniana en las lesiones cutáneas de acné, y los procesos sépticos paraodontales de los
incisivos inferiores.

Ya en las cadenas yugulares su aparición es expresión de infecciones más profundas, ejemplo lo
constituye la adenitis subangulomaxilar que aparece en las amigdalitis agudas; la clásica
adenopatía satélite del chancro de inoculación de la sífilis, casi siempre ubicado en las
amígdalas palatinas.
En el curso de algunas enfermedades virales, las adenopatías agudas están siempre presentes,
tal es el caso de la mononucleosis infecciosa, producida por el virus de Epteins Barr. Las
adenopatías y la fiebre suelen preceder al exantema en enfermedades virales como el
sarampión y la rubéola; en muchas de las leucosis agudas un síndrome adénico cervical puede
ser su forma de presentación. Debemos señalar que en la llamada sero-conversión del SIDA
aparece un cuadro adénico cervical agudo con ligeras manifestaciones generales que suele ser
confundido con alguna infección banal, ya que en pocos días desaparece sin tratamiento
alguno.

Casi con la única excepción de la adenitis satélite sifilítica, todas estas adenopatías,
independientemente de que la infección sea de origen viral o bacteriano, son dolorosas,
móviles, de consistencia elástica y pueden ser solitarias o agruparse en varios ganglios de una
misma cadena; posteriormente si es un proceso séptico lo que le dio origen y se dirige a la
curación, su tamaño va disminuyendo progresivamente hasta desaparecer completamente.
En otros casos, una adenopatía aguda evoluciona hacia la abscedación y tendremos en este
caso el llamado adenoflemón cervical.

ADENOFLAMÓN CERVICAL
Es una entidad muy frecuente en la patología del cuello, no es más que la abscedación de una
adenitis aguda.
Patogenia
Es siempre bacteriana ya que las adenopatías virales jamás se absceden, se produce por el paso
de bacterias virulentas al interior del ganglio, las cuales llegan a él por la red de vasos linfáticos
aferentes, procedentes de un foco séptico agudo regional; aunque puede aparecer en cualquier
ganglio cervical, los más frecuentes son los de las cadenas yugulares, sobre todo en su tercio
superior.

Cuadro clínico
Es de aparición muy aguda, un pequeño ganglio cervical se hace muy doloroso y comienza a
aumentar de tamaño considerablemente en poco tiempo, la cabeza puede adoptar una
posición inclinada hacía la adenopatía por razones antálgicas, el dolor se hace pulsante y
aparecen manifestaciones generales como la fiebre. Al examen físico se palpa una tumoración
dolorosa cervical de bordes mal definidos debido al proceso periadenítico que lo acompaña y
que aún conserva la posibilidad de desplazarlo ligeramente; evolutivamente y casi siempre en
su parte más prominente aparece una zona de fluctuación, lo cual indica que se ha formado un
absceso en su interior, además están presentes en esta etapa los signos clásicos de la
inflamación aguda.

Tratamiento
Tiene que estar dirigido en dos vertientes, la primera es la de eliminar si se encuentra el foco
séptico primario, pues de no ser así el adenoflemón puede evolucionar hacia la forma
subaguda, un ejemplo de ello son los casos en que la reacción ganglionar se debe a una
piodermitis del cuero cabelludo, en la cual mientras no se controle la infección primaria el
adenoflemón responde muy mal al tratamiento, esto también es válido para otras situaciones
sépticas similares como las sepsis dentales.
El tratamiento general es el uso de antibióticos por vía sistémica, el más usado es la penicilina a
la que responden bien las infecciones por estreptococos; pero en los pacientes portadores de
lesiones de piodermitis, si no disponemos de la posibilidad de un diagnóstico bacteriológico
rápido, deben de indicarse las penicilinas semisintéticas o las cefalosporinas de primera
generación, ya que puede tratarse de una bacteria resistente como los estafilococos coagulasa
positivos.

El proceso puede adoptar dos vías de evolución: la de resolución y la de abscedación; en la
primera el adenoflemón comienza a disminuir su tamaño y desaparecer junto con los signos
inflamatorios en pocos días y en la segunda está indicada la incisión y drenaje del contenido
purulento de éste.

ADENOPATÍAS INFLAMATORIAS CRÓNICAS INESPECÍFICAS CERVICALES
Afección que aparece como consecuencia de una reacción ganglionar linfática de defensa
frente a un proceso séptico regional.
Los ganglios linfáticos enfermos tienen ciertas características que si bien es cierto no son
patognomónicas nos ayudan a realizar el diagnóstico, ellas son: las adenopatías aisladas, casi
siempre solitarias, a la palpación su consistencia elástica es bien manifiesta, son móviles y no
adheridas a planos superficiales o profundos, pueden aumentar o disminuir de tamaño en
relación con la actividad del proceso séptico que le da origen, e incluso durante las fases de
agudización pueden comportarse como una adenopatía aguda. Este tipo de adenopatías puede
verse en pacientes portadores de amigdalitis crónicas, sobre todo en niños y adolescentes
donde la adenitis crónica subangulomaxilar es una acompañante casi obligada.

Las adenopatías submentonianas crónicas también son un motivo de consulta frecuente en
nuestra especialidad en pacientes con lesiones de acné, lesiones forunculosas de pequeño
tamaño en la zona de la barbilla y sepsis oral de incisivos inferiores por parodontopatías
Algunas enfermedades producen adenopatías crónicas que se han clasificado como específicas
como es el caso de la sífilis, la brucelosis y la tuberculosis ganglionar, esta ultima presenta la
característica especial de producir periadenitis y su tendencia a la fistulización con marcada
retracción de la piel (lo que se conoce como escrófula tuberculosa) era muy frecuente
anteriormente, pero como la TB se considera una enfermedad reemergente ya que en los
últimos años se ha mantenido un incremento epidemiológico importante, necesitamos tenerla
presente al discutir el diagnóstico diferencial de una adenopatía, sobre todo en niños y adultos
jóvenes.

A pesar de las características anteriormente descritas preconizamos siempre frente a una
adenopatía crónica que no se modifique, a pesar de haberse tratado el supuesto foco séptico
primario la biopsia de la misma sobre todo en los momentos actuales en que disponemos de
técnicas de diagnóstico microhistológicos en la que suele bastar una toma de muestra por
aspiración con aguja fina (BAAF)

TUMORES MALIGNOS DE CUELLO
Los tumores originados en estructuras cervicales corresponden por lo general a las neoplasias
del tiroides y a las de glándulas salivares mayores; otras neoplasias malignas pueden estar
presentes al disponer el cuello de todos los tejidos, pero afortunadamente constituyen una
rareza, por lo que son motivo de análisis en bibliografías especializadas, algunos de ellos son:
los tumores malignos del corpúsculo carotídeo, sarcomas y otros originados en tejidos de
origen mesodérmico.

TUMORES MALIGNOS DE TIROIDES
Constituyen estadísticamente los más frecuentes, su estudio y tratamiento competen a la
Cirugía General, pero algunos síntomas y signos involucran a la esfera otorrinolaringológica,
razón por la cual los mencionaremos muy escuetamente.

Cuadro clínico
El nódulo tiroideo es habitualmente el primer signo de un cáncer del tiroides y en etapas
iniciales su diagnóstico diferencial con otras afecciones del órgano es muy difícil, de manera
que se requiere el uso de técnicas muy específicas para lograrlo, como las ganmagrafías,
captación de iodo radioactivo y por último la BAAF.
Otras veces un cáncer de este tipo puede debutar por una disfonía orgánica motivada por la
lesión por infiltración tumoral de un nervio recurrente y este signo es otro punto de contacto
de la afección con nuestra especialidad; por último, como dato interesante hemos visto y
diagnosticado algunos cánceres del tiroides, sobre todo el llamado carcinoma papilar, al
biopsiar una adenopatía cervical ubicada en cadenas poco tomadas en otro tipo de lesiones
como son la cervical transversa y la cadena espinal en el triángulo posterior del cuello.

CÁNCER DE GLÁNDULAS SALIVARES
Las más afectadas por este tipo de lesión son sin dudas las parótidas y las submaxilares; el
tumor se origina la mayoría de las veces por la malignización de un tumor mixto (adenoma
pleomorfo) y otras veces directamente en el tejido glandular, como el carcinoma ductal y el
adenocarcinoma.

Cuadro clínico
Estará en dependencia de que si es un tumor maligno de inicio o si es un cáncer injertado en
una entidad anterior, como es el caso de la malignización de un tumor mixto; en éste ultimo
algunos signos como la aparición del dolor, la fijación a planos vecinos y en los de origen
parotídeos, la presencia de una parálisis facial periférica, nos hacen sospechar su malignidad.
Su diagnóstico presuntivo lo haremos por las modificaciones de las características del tumor ya
mencionadas y por exámenes como la sialografía. Se observará la amputación de los
conductillos y la salida de contraste por fuera de ellos, lo cual es signo de infiltración tumoral.
Los exámenes ecográficos (USD) son de dudosa utilidad y a lo sumo podemos encontrar una
mala definición de los límites de la glándula.
El diagnóstico definitivo se realiza por el estudio anatomopatológico.

ADENOPATÍAS CERVICALES MALIGNAS
Se dividen en: primitivas y metastásicas, las primeras son expresiones cervicales de
enfermedades sistémicas (Hodking y otros linfomas) y las segundas, metástasis de neoplasias
situadas en órganos como la laringe, nasofaringe, base de lengua, senos, etc., casi siempre de
origen epitelial como el carcinoma epidermoide (escamoso).

Los ganglios metastásicos se caracterizan por ser duros, su consistencia suele llamarse pétrea,
no son dolorosos al inicio, rápidamente se fijan a planos profundos, por lo que su movilidad
desaparece; finalmente esta infiltración puede erosionar un vaso y generar una hemorragia
fatal, el dolor refractario a los analgésicos comunes indica la lesión de nervios sensitivos. Las
metástasis ganglionares tiene ciertos patrones clínicos muy importantes uno de ellos es que los
ganglios metastizados se localizan en cadenas que nos pueden hacer sospechar su ubicación;
por ejemplo los cánceres de nasofaringe tienden a metastizar en el tercio superior de la cadena
yugular interna y los ganglios yugulodigástricos, los de la epilaringe y supraglotis, así como los
de la base de la lengua tienen preferencia también por el tercio superior de la cadena yugular;
los de región subglótica suelen metastizar en los ganglios de la cadena cervical transversa y
prelaríngeos, aunque insistimos en que esta no es una regla absoluta.

El diagnostico definitivo de una adenopatía crónica cervical solo puede hacerse por medios
histopatológicos lo mas rápido posible debido a que la operabilidad de un cáncer queda muchas
veces determinada no solo por el tamaño o ubicación de la lesión primitiva, sino también por la
fijación a estructuras vecinas vitales de las metástasis ganglionares lo que imposibilita el
vaciamiento ganglionar oportuno.

PSEUDOTUMORES CERVICALES
Bajo esta denominación veremos los dos seudotumores del cuello que aparecen con mayor
frecuencia: el quiste tirogloso y el branquial.

QUISTE TIROGLOSO
Es la tumoración más frecuente de la línea media cervical, aunque su origen es embrionario
debido a la persistencia del conducto de Bourdalet creado durante el descenso de la glándula
tiroides desde la base de la lengua hasta la región central pretraqueal, expresión del cual
normalmente queda el foramen caecum en la base de la lengua y el lóbulo piramidal del
tiroides, en ciertas ocasiones este trayecto persiste en forma de conducto y en cualquier
momento de la vida puede generar un quiste.

Cuadro clínico
Puede ser congénito, pero la mayoría de las veces aparece durante la adolescencia y en el
adulto joven, en el adulto mayor es muy raro.
Inicialmente aparece una tumoración fluctuante, no dolorosa, en la línea media del cuello,
sobre todo en una zona situada entre el borde inferior del hueso hioides y la escotadura central
del cartílago tiroides, descansando sobre la membrana tirohioidea.
El quiste puede alcanzar un volumen tal que se hace muy visible deformando la anatomía de la
región, no ocasiona otra sintomatología salvo en los contados casos de que el mismo se infecte
debido a la penetración de gérmenes por el agujero ciego, en estos casos el quiste presenta los
signos clásicos de la inflamación.

Diagnóstico
Es presuntivo frente a toda tumoración en línea media, situada sobre la membrana tirohioidea
entre el hueso hioides y el cartílago tiroides, se debe diferenciar de algunos quistes que se
forman en la región submentoniana y que por su volumen pueden llegar a la zona suprahiodea
que son los quistes dermoides, en el otro lugar donde se forman tumores (línea media) es la
región del lóbulo piramidal del tiroides, ubicada desde luego mucho más baja en el cuello.
Para el diagnóstico se ha descrito la llamada maniobra de Nelson que consiste en tomar el
quiste entre los dedos índice y pulgar y detectar el ascenso durante la deglución, ya que éste
asciende por estar fijado al borde interno de dicho hueso; otros quistes, originados en el tejido
subcutáneo, no presentan el fenómeno de ascenso durante la deglución.

Tratamiento
Siempre será quirúrgico, justificado porque aunque las molestias que produce son mínimas y
por lo general bien toleradas por el paciente, siempre se corre el riesgo de la infección, también
se ha informado malignización de estos quistes.
La operación indicada es la exéresis con seguimiento del trayecto fistuloso hasta la base de la
lengua y resección, si existiera, de la pirámide de La Lougette que es una prolongación de dicho
trayecto hasta el istmo del tiroides, pero siempre el cirujano debe tener en consideración de
que por razones de su origen embrionario la resección del trayecto debe conllevar la sección de
la parte central del hueso hioides, de lo contrario es muy probable que el quiste se reproduzca
en estos restos del trayecto que quedan en otras técnicas quirúrgicas por debajo de dicha
estructura ósea.

QUISTES BRANQUIALES
Estos seudotumores también de origen embrionario se ubican en la región lateral del cuello y al
igual que el anterior puede presentarse en cualquier edad, aunque son más comunes en las
edades tempranas, el cuadro clínico es semejante, incluso muchas veces permanecen estos
trayectos asintomáticos debutando con un episodio de infección.
Su origen tiene lugar en las hendiduras branquiales correspondientes al II y III arco, pero sobre
todo, del segundo arco; si el trayecto embrionario presenta un orificio externo, entonces es una
fístula branquial que puede o no supurar y que en cualquier momento puede infectarse, estas
fístulas se sitúan en un área que se extiende por toda la región anterior de los músculos
esternocleidomastoideos y su trayecto ascendente pasa por la bifurcación carotídea para ir a
desembocar en la fosita supraamigdalar.

Diagnóstico
Es relativamente fácil si el quiste es congénito y sobre todo si se aprecia un agujero fistuloso en
la piel, pero se dificulta si carece de orificio y ha debutado con una infección; en este caso se
hace difícil diferenciarlo de una adenopatía aguda de la cadena yugular debido a que el cuadro
clínico es muy similar, por lo que es necesario acudir al examen ultrasónico para diferenciar si
es un quiste o una tumoración sólida como lo son las adenopatías.

Tratamiento
La exéresis del quiste y de su trayecto hasta la fosa supraamigdalar es la técnica indicada
teniendo en cuenta que el trayecto pasa entre las dos carótidas a nivel de su bifurcación, esta
disección debe extenderse hasta el orificio interno ya que de lo contrario, basta que quede un
pequeño resto para que se reproduzca dicho quiste branquial.

• PSEUDOTUMORES PARATIROIDEOS Y SUBMAXILARES
Son las consecuencias a largo plazo de procesos inflamatorios a repetición de las glándulas
salivares mayores, específicamente las parótidas y las submaxilares.
Los paratídeos aparecen como consecuencia de las parotiditis recidivantes que inician sus crisis
en las edades tempranas, a cada episodio agudo se añade tejido fibroso cicatricial hasta que el
parénquima glandular queda sustituido por este tipo de tejido.

Diagnóstico
El antecedente de crisis de parotiditis aguda a repetición no puede estar ausente, a la palpación
se observa un abultamiento parotídeo unilateral o bilateral en dependencia de la característica
clínica del proceso que puede afectar a una glándula o a ambas, se palpa un abultamiento
parotídeo que se extiende a toda la glándula de consistencia firme, muy parecido a un
verdadero tumor, con la diferencia de que estos últimos no sustituyen a todo el tejido
glandular.
Como complemento del diagnóstico es muy útil la sialografía, en la cual aparecen los extremos
de los conductillos dilatados, formándose la clásica imagen radiográfica “en racimo de uvas”
que es patognomónica del proceso.

Tratamiento
Como esta situación patológica es consecuencia de una parotiditis recidivante, dicho
tratamiento debe de dirigirse al control de ésta. Se recomienda una neurectomía del Jacobson
en su trayecto intratimpánico solo o asociado con la cordectomía por igual vía, aunque en casos
avanzados, debido al alto grado de fibrosis tisular, la situación se hace irreversible y la exéresis
del seudotumor es la única opción.

Los pseudotumores submaxilares al igual que el descrito anteriormente es consecuencia de
inflamaciones bacterianas a repetición de la glándula submaxilar, por lo general motivada por
una litiasis muy frecuente en esta glándula.

Cuadro clínico
Se obtiene el antecedente de cólicos salivares a repetición, acompañado de la submaxilitis
aguda, al final se presenta el abultamiento permanente del órgano después de haber
desaparecido el episodio agudo.

Diagnóstico
Es sencillo ya que la historia de cólicos salivares es claramente referida por el enfermo, además
puede referir la expulsión de cálculos por el conducto de Wharton; la glándula submaxilar se
hace visible como un abultamiento en esta región que al palparse se nos presenta con una
consistencia firme. Si simultáneamente con la palpación externa introducimos un dedo
presionando sobre el suelo de la boca (maniobra bimanual), en muchos pacientes puede
detectarse la formación pétrea del calculo a la salida del conducto salival o intraglandular, en
este caso la maniobra es algo dolorosa.

Tratamiento
En los casos de seudotumor submaxilar el tratamiento indicado es el quirúrgico, de manera que
se recomienda la exéresis de la glándula.