MICETOMA
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DEFINICION
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Síndrome
anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico, constituido por:
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Aumento
de volumen
·
Deformación
de la región que afecta
·
Lesiones
de nodulares, fistulizadas que drenan un exudado filante que contiene las
formas parasitarias “granos”
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SINONIMIA
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·
Pie
de Madura, Maduromicosis
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ETIOLOGÍA
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Actinomicetoma: causado por actinomicetos filamentosos
(microsifonados), aerobios, grampositivos: Nocardia, Actinomadura y Streptomyces
·
En
México: Nocardia braziliensis (85%)
y Actinomadura madurae (8-10%)
Eumicetoma: causado por hongos
filamentosos (macrosifonados), tabicados, pigmentados o hialinos:
·
Hongos
negros: Madurella, Pyrenochaeta, Exophiala, Leptosphaeria y Curvalaria
o
Los
más frecuentes: Madurella mycetomatis y Madurella grisea
·
Hongos
blancos: Pseudallescheria,
Acremonium y Fusarium
o
El
más frecuente: Pseudallescheria
boydii
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EPIDEMIOLOGÍA
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Distribución
geográfica
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·
En
zonas muy específicas y definidas >> vecinas al Trópico de Cáncer
·
Se
presentan datos epidemiológicos específicos:
o
Nocardia: 500-2000 mm/año
o
Streptomyces somaliensis: 50-250 mm/año
o
Actinomadura madurae: 250-500 mm/año
o
Actinomadura pelletieri: 500-1000 mm/año
o
Hongos blancos y negros: 50-500 mm/año
·
Son
más frecuentes en 3 continentes: África, Asia, América
·
En
México: Guerrero, Morelos, Veracruz, SLP, Nuevo León, Sinaloa
·
En África e India predominan los Eumicéticos
·
En América
y sobre todo en México son más frecuentes los actinomicetos
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Fuente de
Infección y hábitat
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Tierra,
detritus vegetal, madera y diversas plantas, en especial se han relacionado
con las espinas de las acacias (Mimosaceae)
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Vía de entrada
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Cutánea,
por espinas (de acacias), astillas de madera, fibras de plantas, clavos,
piedras, patadas de animales, arañazos, mordeduras de reptiles, etc.
·
La
topografía más frecuente es en los pies
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Sexo y edad
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·
Más
frecuentes en el sexo masculino >> 4:1
·
Más
frecuentes entre la 3ra y 5ta décadas de la vida
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Ocupación
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Propio
de los campesinos, pastores, obreros, mecánicos, amas de casa de zonas
rurales y personas que trabajan sin protección de zapatos cerrados
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Frecuencia
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·
Es
la micosis más frecuente en México
(65%)
·
Cuando
se presenta en zonas torácicas o craneales provoca severas complicaciones,
incluso la muerte
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PATOGENIA
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·
Los agentes
causales, al desarrollarse en el paciente, lo hacen formando masas compactas
de micelio, denominadas “granos”
·
Se
forma una reacción inflamatoria compuesta por PMN y más tarde fibrosis
·
Cuando
el proceso está bien establecido, existen trayectos fistulosos
interconectados entre sí, a través de los cuales son expulsados los granos
junto con un exudado filante
·
Para
ambos tipos de micetoma es de suma importancia la formación de granos, que
son estructuras filametosas, compactas y prácticamente no fagocitables
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ASPECTOS
CLÍNICOS
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·
La topografía
clínica habitual es en miembros inferiores (70%), principalmente en el pie
(50%), en especial a nivel de la articulación tibiotarsiana
·
La 2da
localización es la espalda y la nuca (15%), común en cañeros y leñadores
·
El
otro 10% se presenta en miembros superiores, principalmente manos, brazos y
codos
·
El
micetoma por lo regular es un padecimiento localizado, unilateral y
asimétrico
·
Se
forman lesiones de aspecto nodular fistulizadas, que en ocasiones tienen un anillo
carnoso o mamelonado, y en otras deprimido, que drenan un exudado filante y
seropurulento en donde vienen los “granos” que pueden ser:
o
Microscópicos:
Nocardia
o
Visibles
a simple vista: Actinomadura madurae
·
El
padecimiento es de evolución crónica y avanza hacia el tejido celular
subcutáneo, puede rebasar la aponeurosis y afectar músculo, periostio y hueso
o
Por
lo regular tienen preferencia para invadir y destruir huesos pequeños como falanges,
metatarsianos, metacarpianos, rótulas, vértebras, etc.
·
La localización
craneana también es de suma importancia porque los huesos planos son lisados
con prontitud, lo que provoca invasión a las meninges que tiene curso fatal
o
Hay
algunos agentes más osteofílicos: N.
braziliensis, A. madurae y M.
mycetomatis
·
Los micetomas
producidos por N. braziliensis y A.
pelletieri son más inflamatorios,
polifistulizados y osteolíticos
·
Los micetomas
causados por A. madurae y S.
somaliensis son más leñosos, fibrosos y menos fistulosos, aunque no menos
osteolíticos
·
Entre
1-3% de los casos presenta diseminación linfática, principalmente lo de pie y
espalda con diseminación a ingle o cuello, que son de mal pronóstico y su Tx
debe ser más agresivo y más prolongado
·
El pronóstico
depende de 3 factores: agente etiológico, topografía clínica y el grado de
avance o profundidad
·
Los micetomas
con mejor pronóstico con causados por N.
braziliensis en el pie
·
Los
de mal pronóstico son causados por A.
madurae, S. somaliensis y A. pelletieri localizados en la espalda o el
cráneo
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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
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Toma de muestra
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·
Selección
de una de las fístulas activas que producen prurito en el paciente
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Examen directo
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·
Con
la observación de los granos es suficiente para establecer el diagnóstico
o
Microscópicos
como los de Nocardia
o
Visibles
a simple vista como los de A. madurae
madurae y los eumicetos
·
Granos de tipo Nocardia: microsifonados, de color blanco o
amarillentos, multilobulados, de aspecto arriñonado
·
Granos de Actinomadura madurae: microsifonados, visibles a simple vista
(los de mayor tamaño de todos los actinomicetos), de color blanco amarillento,
de forma redonda irregular y de consistencia blanda
·
Granos de Actinomadura pelletieri: microsifonados, color rojo o coral, de forma
redondeada y agrupada, no poseen clavas ni flecos y no contienen cemento
·
Granos de Streptomyces somaliensis: microsifonados, color blanco-grisáceo,
de forma redondeada y de consistencia dura
·
Granos eumicéticos
negros: (Madurella mycetomatis,
Madurella grisea, Exophiala jeanselmei)
macrosifonados, grandes, forma irregular de
color negro o café-oscuro
·
Granos eumicéticos blancos: (Pseudallescheria
boydii, Acremonium, Fusarium) macrosifonados, hialinos, de forma
irregular
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Cultivos
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·
Medios
de Sabourad dextrosa agar o extracto de levadura agar
o
Actinomicetos: Sabourad más actidione (cicloheximida)
o
Eumicetos: Sabourad más cloranfenicol
·
A. madurae y S. somaliensis >> medio de Lowen-stein-Jensen
·
M. mycetomatis >> BHI agar
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Biopsias
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·
Se
forma un granuloma crónico supurativo a nivel epidérmico, los granos por lo
regular se presentan en el centro de los microabscesos
·
Uno
de los métodos que tiene gran utilidad para el Dx es la biopsia por
aspiración con aguja fina, la cual ofrece buenos resultados, por lo general
en micetomas sin fístulas activas
·
Granos de Nocardia: basófilos en la periferia al teñirse
ligeramente con hematoxilina y eosinófilos en el centro
·
Granos de A. madurae:
tienen afinidad por la hematoxilina, se tiñen de color lila aunque no de
forma uniforme quedando el centro pálido
·
Granos de A. pelletieri: gran
afinidad por la hematoxilina, su disposición es característica porque dejan espacios
o hendiduras, dando el aspecto de “plato roto” o de “semiluna”
·
Granos de S. somaliensis:
se tiñen poco con la hematoxilina, son de consistencia muy dura, al corte
dejan una imagen similar a una “rebanada de papa”
·
Los granos
de P. boydii, Acremonium y Fusarium, son
similares, no toman la hematoxilina y en cambio sí la eosina,
pero solo en la periferia, quedando el centro descolorado
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Pruebas
inmunológicas
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·
Carecen
de importancia diagnóstica
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Rx y TAC
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·
Para
indicar el grado de afección ósea
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TRATAMIENTO Y
PROFILAXIS
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·
La mayoría
de los pacientes cursan con inmunidad normal
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Actinomicetomas: sobre todo para N brasiliensis
o
Diaminodifelinsulfona
(DDS) y Trimetroprim-sulfametoxazol (SMT)
·
Eumicetomas:
o
Anfotericina B
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