CROUP VIRAL
Es un síndrome clínico de obstrucción de la vía
respiratoria alta, afectando principalmente el área subglótica y caracterizada
por estridor laríngeo inspiratorio, voz ronca, tos “perruna” y en casos severos
dificultad respiratoria.
Etiología
Afecta principalmente a niños de entre 6 meses a 6 años
de vida, con un pico de incidencia a los 2 años de edad. Se presenta más en el
género masculino que femenino, 1-4:1 Paraifnluenza tipos 1 y 3 y rhinovirus son
los agentes etiológicos más frecuentes seguidos del enterovirus, virus
respiratorio sincitial y virus influenza.
Fisiopatología
y clínica
La infección viral
produce una inflamación de la vía aérea, originando un edema e inflamación de
la mucosa. Afectando principalmente el aérea subglótica y disminuyendo así su
diámetro. Por lo tanto, se produce una mayor resistencia de flujo aéreo en la
inspiración generando el signo del estridor. Si la inflamación no se controla y
persiste, el paciente presentara signos respiratorios como tiraje intercostal,
asincronía de los movimientos toraco-abdominales, fatiga y falla respiratoria.
Evolución
clínica
Por lo general, el niño presenta resfrió común con
duración de 1 a 3 días. Después aparece de forma abrupta dificultad
respiratoria, estridor, tos “perruna”, generalmente sin fiebre ni aspecto
tóxico. En casos moderados se puede presentar tiraje intercostal, aleteo nasal
y taquipnea, en casos severos puede llegar a presentarse cianosis y disminución
del murmullo pulmonar. 60% de los pacientes tienen una resolución clínica
dentro de 48 horas de evolución.
Diagnóstico
diferencial
Es importante conocer la evolución del padecimiento y la
interrogación ya que hay condiciones con manifestaciones clínicas similares al
Croup viral. La edad del niño es un importante criterio de diagnóstico. La apariencia del niño es importante, ya que
un niño con mala apariencia o apariencia “tóxica” nos guía más a una traqueítis
bacteriana, una epiglotítis o un abceso parafaringéo o retrofaringéo, más que
un croup viral. El estridor puede estar presente en el 80% de los pacientes con
epiglotítis. El diagnóstico diferencial se encuentra resumido en la Figura 1.
Sabemos que el croup viral es autolimitado en la mayoría
de los casos, pero algunos casos llegan a evolucionar a un croup moderado o
hasta a un croup severo. Y que cada uno manifiesta diferentes grados de
síntomas y con estos datos podemos clasificar el grado de evolución de la
enfermedad. Figura 2.
Diagnóstico
El diagnóstico es meramente clínico. Estudios
complementarios como la biometría hemática o algún tipo de estudio de gabinete,
no nos permitirá diagnosticar un croup viral, por lo tanto es importante una
interrogación completa y directa, así como una buena exploración física y buen
conocimiento de la enfermedad.
Un paciente con croup que no evoluciona de manera
habitual o que hay sospecha que pueda ser otro diagnóstico, requiere evaluación
endoscópica de la vía aérea, considerando principalmente la presencia de un
cuerpo extraño como diagnóstico diferencial.
Para evaluar la severidad del croup existe la escala de
Downes (Tabla 2) y el puntaje de Westley (Tabla 3), siendo la primera la más
utilizada en la clínica y la segunda en estudios de investigación.
Tratamiento
Corticoesteroides
sistémicos
Indicaciones
Una sola dosis del
corticosteroide dexametasona está indicado en todos los niños con
crup viral, independientemente de la gravedad (leve, moderada o grave).Una
dosis de dexametasona por vía oral 0,15-0,6 mg / kg se debe dar incluso
a los niños con crup leve.
Dosificación
La
dexametasona fue el primer corticosteroide utilizado para el tratamiento del
crup viral, dada a una dosis de 0,6 mg / kg por vía intramuscular.
•
Leve: 0,15 mg / kg
•
Moderado: 0,3 mg / kg.
•
Grave: 0,6 mg / kg puede administrarse por vía parenteral.
La vía oral es más conveniente
que la vía parenteral tanto para el niño y el personal.
Eficacia
Efectos beneficiosos de los
corticosteroides sistémicos en el crup:
•
Reducción de la intensidad de los síntomas relacionados
con la obstrucción de la vía aérea superior (6, 12, y 24 horas después de
tratamiento).
•
La
disminución del uso de epinefrina nebulizada.
•
Duración de la estancia en el servicio de
urgencias reducida.
•
Un menor número de hospitalizaciones o visitas
de vuelta a la sala de urgencias.
PREDNISOLONA
ORAL EN COMPARACIÓN VS DEXAMETASONA
La
formulación oral de dexametasona no está disponible en todos los países.
La eficacia de una dosis oral
única de prednisolona a 1 mg / kg no
difiere de 0,15 mg / kg o 0,6 mg / kg de dexametasona. Sin embargo, los sujetos
con crup leve a moderada que recibieron prednisolona regresaron con más
frecuencia al servicio de urgencias de atención médica adicional.
Seguridad
BUDESONIDA NEBULIZADA
Indicaciones
ü Una
sola dosis de budesonida nebulizada (2 mg) está indicada en niños con crup leve
a moderada o severa-moderateto.
ü La vía
preferida de administración de corticosteroides para el crup viral en el
ambulatoria es la vía oral porque es eficaz, más conveniente y menos
costoso que la nebulización.
ü Debe
considerarse cuando el paciente está vomitando o no puede tomar medicamentos
orales
Eficacia
Tratamiento del crup viral con
budesonida nebulizada se ha asociado con una intensidad reducida de los
síntomas (hasta 24 horas después de tratamiento) y frecuencia de
hospitalizaciones. El inicio de acción es evidente por 1-2 horas después de la
nebulización.
EPINEFRINA
Indicaciones
Vasoconstricción de la mucosa
y una disminución en el edema subglótico
, alivio sintomático de la duración de su acción (<2 hr). Dado que la
epinefrina nebulizada disminuye la resistencia de la vía aérea superior,
tiene un papel en el crup similar a la de los broncodilatadores en la
exacerbación del asma.
Dosificación
Racepinefrina
(2,25%) no está disponible en todos los países, pero la preparación estándar de
L-epinefrina (1: 1000) es igualmente eficaz y menos costosa. La dosis en la
literatura; para epinefrina racémica que han oscilado entre 0,25 y 0,75 ml o
0,05 ml / kg y para la L-epinefrina de 3 a 5 ml. El tratamiento se puede repetir cada 2 horas
si el tiraje intercostal está presente o incluso con más frecuencia en los
casos de obstrucción de la vía aérea superior severa. Dado que no hay pruebas
para dependiente de la dosis efectos beneficiosos de la epinefrina, proponemos
el uso de la dosis más baja reportada en la literatura (3 ml de L-epinefrina 1:
1000 de solución) para los niños con crup moderado que es menos probable que
cause la taquicardia y elevación de la presión arterial.
Eficacia
La
epinefrina nebulizada es eficaz en el alivio de la intensidad de las señales
relacionadas con la obstrucción de la vía aérea superior. El efecto clínico
es obvio a los 30 min después de la nebulización.
Seguridad
Se recomienda observación
de 3-4 horas después de la administración de epinefrina nebulizada antes del
alta del servicio de urgencias debido a los síntomas de crup pueden
reaparecer debido a la limitada duración de acción del medicamento. Debe
hacerse hincapié en que el uso de epinefrina para el tratamiento del crup en
casa está contraindicada debido a la posible recurrencia de los síntomas. La administración de 3-5 ml (de dos
veces en 30 minutos y hasta tres veces cada 4 hr ) está asociada con un
incremento medio de la frecuencia cardíaca a partir de 7 a 21 latidos por
minuto hasta por 60 min después del tratamiento. La palidez también se observó en
algunos ensayos. La única
contraindicación relativa para la epinefrina nebulizada es en casos de
obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo, por
ejemplo, tetralogía de Fallot. El uso frecuente de la epinefrina debe ir
acompañada de la monitorización electrocardiográfica continua.
¿Cuándo
es seguro dar de alta al niño con crup del servicio de urgencias?
Puede ser dado de alta del
servicio de urgencias si se cumplen las siguientes condiciones:
1) No hay
estridor en reposo, taquipnea, tiraje intercostal u otros signos de aumento del
trabajo respiratorio y la entrada de aire en el tórax es normal.
2) El
niño ha recibido una dosis de corticosteroide y se ha observado en el servicio
de urgencias durante al menos 2 horas o durante 4 horas si la epinefrina
nebulizada se ha administrado además del corticosteroide.
3) No hay
otras indicaciones para la hospitalización como la ingesta oral inadecuada o
signos de infección bacteriana.
4) El
niño puede volver a la sala de urgencias de inmediato en caso de deterioro
¿Cuáles son las indicaciones
para la admisión en el hospital?
1) Crup
grave a su llegada al servicio de urgencias con disminución de la entrada de
aire en el pecho, a nivel de la conciencia afectada y obstrucción completa
inminente de la vía aérea superior.
2) Persistente
o deterioro de trabajo de la respiración durante el período de observación en
el servicio de urgencias a pesar del tratamiento con epinefrina y
corticosteroides nebulizada.
3) Las
manifestaciones clínicas indicativas de otras afecciones más graves que la
grupa, como epiglotitis, traqueítis bacteriana o absceso retrofaríngeo.
4) 
Los
signos y síntomas del crup viral en un niño pequeño (<6 meses de edad).
Los
signos y síntomas del crup viral en un niño pequeño (<6 meses de edad).
5) Trastornos
distintos de la grupa que requieren ingreso en el hospital, tales como
deshidratación grave o sepsis.
Conclusiones
• Los corticosteroides
(orales, inhalados e intramuscular) siguen siendo el principal tratamiento
para el crup viral, independientemente de la gravedad, pero se necesita más
investigación para aclarar los posibles efectos dependientes de la dosis de la
medicación y si múltiples dosis son de beneficio en los niños hospitalizados.
• Se
necesitan más estudios para evaluar la dosis de prednisolona oral y si
tiene la misma eficacia en comparación con 0,15, 0,3, o 0,6 mg / kg de dexametasona
oral.
• La
adición de epinefrina nebulizada está indicado para la obstrucción de
las vías aéreas superiores moderada y grave (presencia de aumento del trabajo
respiratorio). Sin embargo, tiene corta duración de acción.
• Se
requieren más estudios para evaluar la eficacia de heliox.
Bibliografia:
(2014). Viral Croup: Diagnosis and a Treatment
Algorithm. Wiley Periodicals, Inc, 49:421–42, 9. 2014, De
Pediatric Pulmonology
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