EPOC - Lo que debes saber

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRONICA

La Enfermedad obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos. Para establecer un diagnóstico clínico de EPOC se requiere de una espirometría; la presencia de una relación de VEF1/CVF postbroncodilatador de menos de 0.70 confirma la existencia de una limitación persistente del flujo aéreo y por lo tanto, de EPOC. El factor de riesgo encontrado con mayor frecuencia es el tabaquismo. La contaminación del aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados es otro de los factores de riesgo de EPOC más importantes. El factor de riesgo genético mejor documentado es una severa deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina, además cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante la gestación y la infancia puede incrementar el riesgo. Considerar la posibilidad de EPOC y efectuar una espirometría ante la presencia de cualquiera de estos indicadores en un individuo mayor de 40 años. Estos indicadores no son diagnósticos por si solos, pero la presencia de múltiples indicadores clave incrementa la probabilidad de un diagnóstico de EPOC.

·         Disnea que es: progresiva, característicamente peor con el ejercicio y persistente.

·         Tos crónica: puede ser intermitente e improductiva.

·         Producción crónica de esputo: cualquier patrón de producción crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC.

·         Antecedentes de exposición a factores de riesgo: el humo del tabaco, de combustibles utilizados para cocinar y calentar en los hogares y polvos o sustancias químicas ocupacionales.

EPOC y sus diagnósticos diferenciales
Diagnostico	Características sugestivas
EPOC	Inicio después de los 40 años Síntomas lentamente progresivos Antecedentes de tabaquismo o exposición a otros tipos de humo
Asma	Inicio precoz en la vida. Los síntomas varían ampliamente de un día a otro. Los síntomas empeoran en la noche/mañana temprana. Presencia de alergia, rinitis y/o eccema.
Insuficiencia cardiaca congestiva	La radiografía de tórax muestra dilatación cardiaca, edema pulmonar. Las pruebas de la función pulmonar indican restricción del volumen, no limitación del flujo aéreo.
Bronquiectasias	Grandes volúmenes de esputo purulento. Frecuentemente asociada a infección bacteriana. La radiografía/TAC de tórax muestra dilatación bronquial, engrosamiento de la pared bronquial.
Tuberculosis	Inicio a cualquier edad. La radiografía de tórax muestra infiltrado pulmonar. Confirmación microbiológica. Prevalencia local elevada de tuberculosis.
Bronquiolitis Obliterante	Inicio a edades más tempranas, no fumadores. Pueden existir antecedentes de artritis reumatoide o exposición aguda a humos. Se observa tras un trasplante de pulmón o de medula ósea. La TAC en la espiración muestra áreas hipodensas.

Evaluación EPOC

Consiste en determinar la gravedad de la enfermedad, sus repercusiones en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros a fin de orientar la terapia, por lo cual se evalúa lo siguiente:

·         Síntomas

·         Grado de limitación del flujo aéreo

·         Riesgo de exacerbaciones (1 episodio agudo con agravamiento de los síntomas con variaciones normales diarias que precisa cambio en la medicación y ocurra 2 o más x año).

·        

Tabla. 4 Evaluación combinada de EPOC

Comorbilidades

 

Opciones de tratamiento:

El dejar de fumar es la medida que mas puede influir en la evolución natural del EPOC, por lo cual se le pide al paciente dejar el cigarro y se trata de alejar de zonas de exposición como es el trabajo, bares,  etc.

El realizar actividad física beneficia en sobremanera a los pacientes con EPOC, por lo cual se debe alentar a permanecer activos.

Farmacoterapia para EPOC estable

El objetivo de estos medicamentos es solo para aminorar los síntomas, disminuir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y tolerancia al ejercicio, por lo cual cada régimen terapéutico es específico para cada paciente según su estado de gravedad.

Los fármacos que se utilizan son:

Broncodilatadores: Esenciales para el tratamiento sintomático de EPOC, de preferencia se usa el medicamento inhalado, y de acción prolongada por el alivio sintomático sostenido y la reducción de exacerbaciones.

Corticoesteroides inhalados: estos se utilizan en pacientes con EPOC y un VEF1 <60%.

Tratamiento combinado con corticoesteroides/ broncodilatadores inhalados: la combinación de un corticoesteroide inhalado + un beta 2 agonista de acción prolongada es mas efectiva que utilizar estos medicamentos de forma individual.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4: En los pacientes en estadios GOLD 3 y GOLD 4 con antecedentes de exacerbaciones y bronquitis crónica

Metilxantinas. Las metilxantinas son menos efectivas y menos toleradas que los broncodilatadores inhalados de acción prolongada.

Otros tratamientos farmacológicos

Vacunas: Las vacunas antigripales pueden reducir los índices de enfermedad grave y de mortalidad en los pacientes con EPOC, se recomienda en los pacientes con EPOC de 65 años o mayores, disminuye los índices de neumonía extrahospitalaria en los individuos menores de 65 años con un VEF1 < 40% del valor teórico.

Tratamiento Restitutivo de Alfa-1 Antitripsina: EPOC  relacionada con deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Antibióticos: Para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas y otras infecciones bacterianas.

Agentes Mucolíticos: Beneficios globales son sumamente limitados.

Antitusígenos: No se recomienda su uso.

Vasodilatadores: El óxido nítrico está contraindicado en la EPOC estable

MANEJO DE FARMACOS SEGÚN LA CATEGORIA DE LA ENFERMEDAD

CATEGORIA	PRIMERA RECOMENDACIÓN	OPCION ALTERNA	OTRAS
A	*Anticolinérgico AC sp *Agonista beta 2 AC sp	*Anticolinérgico AC y Agonista beta 2 AC *Anticolinérgico AP *Agonista beta 2 AP	Teofilina
B	*Anticolinérgico AP *Agonista beta 2 AP	*Anticolinérgico AP y Agonista beta 2 AP	Anticolinérgico AC y/o agonista beta 2 AC
C	*Anticolinérgico AP *CI+ agonista beta 2 AP		*Anticolinérgico AC y/o agonista beta 2 AC * Inhibidor de FDE4 *Teofilina
D		*Anticolinérgico AP y Agonista beta 2 AP * Anticolinérgico AP y CI * Anticolinérgico AP y CI + Agonista beta 2 AP * Anticolinérgico AP o inhibidor de FDE4 * CI + Agonista beta 2 AP + inhibidor de FDE4	*Anticolinérgico AC y/o agonista beta 2 AC * carbosisteina *Teofilina

OTROS TRATAMIENTOS

Rehabilitación: Los beneficios pueden ser sostenidos incluso tras un solo programa de rehabilitación pulmonar.

Oxigenoterapia: La administración de oxígeno a largo plazo (> 15 horas por día). Esta indicada en:

•    PaO2 igual o inferior a 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 igual o inferior al 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un periodo de tres semanas; o

•    PaO2 de entre 7.3 kPa (55 MM Hg) y 8.0 kPa (60 mm Hg) o SaO2 del 88%, si existe evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico indicativo insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%). 


Soporte Ventilatorio:. Mejora la supervivencia, pero no mejora la calidad de vida.


Tratamientos Quirúrgicos: Es más significativa entre los pacientes con enfisema predominante en los lóbulos superiores y poca capacidad de ejercicio antes del tratamiento. El trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con EPOC muy grave. 


TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Una vez establecido el diagnóstico de EPOC, el manejo efectivo debe basarse en una evaluación individualizada de la sintomatología en curso y los riesgos futuros:

•    Aliviar los síntomas

•    Mejorar la tolerancia al ejercicio

•    Mejorar el estado de salud 


•    Prevenir la progresión de la enfermedad

•    Prevenir y tratar las exacerbaciones

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO


GRUPO DE PACIENTES	ESENCIAL	RECOMENDADO	DEPENDIENDO DE LAS DIRECTRICES LOCALES
A	Abandono del tabaquismo	Actividad física	Vacunación
B, C, D	Abandono del tabaquismo Rehabilitación pulmonar	Actividad física	Vacunación

Tratamiento de exacerbaciones

Exacerbación de la EPOC: episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los síntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicación.

Causas más frecuentes: infecciones de las vías respiratorias (virales o bacterianas).

Evaluar la Gravedad:

• Una PaO₂ < 8.0 kPa (60 mm Hg) con o sin una PaCO₂ > 6.7 kPa, (50 mm Hg) al respirar aire ambiental indica insuficiencia respiratoria.

• Radiografías de tóraxà excluir diagnósticos alternativos.

•  ECGàdiagnóstico  de  problemas  cardiacos coexistentes.

Opciones terapéuticas

Oxígeno: hipoxemia.  Alcanzar una saturación del 88 - 92%.

Broncodilatadores 2-agonistas  de  acción  corta  inhalados con  o  sin  anticolinérgicos de acción corta en  exacerbaciones.

Corticoesteroides Sistémicos:

ü  Acortan el tiempo de  recuperación

ü  Mejoran  VEF1 y PaO2

ü  Reducen  los  riesgos  de  recaída  precoz,  fracasos  terapéuticos  y  duración de estancia hospitalaria.

*Se recomienda 40 mg de prednisona al día durante 5 días.

Antibióticos:

• Síntomas cardinales: incremento de la disnea, aumento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del esputo.

•  Con un incremento de la purulencia del esputo y otro síntoma cardinal.

•  Que requieran ventilación mecánica                           

Indicaciones para hospitalización:

• Notorio incremento en la intensidad de los síntomas

• EPOC grave subyacente

• Aparición de nuevos signos físicos

• Ausencia de respuesta de una exacerbación al tratamiento médico inicial

• Comorbilidades importantes

• Exacerbaciones frecuentes

•  Edad avanzada

• Soporte domiciliario insuficiente