Es una enfermedad genética, de herencia autosómica recesiva, presente en todo el mundo, pero más frecuente en la raza caucásica, donde una de cada 25 personas es portadora heterocigota sana.
La enfermedad está causada por mutaciones de un solo gen
localizado en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica una proteína de
1.480 aminoácidos, llamada proteína reguladora del manejo de iones en las
membranas (CFTR).
Esta proteína, se comporta como un canal de cloro,
controlado por AMPc, que regula directamente los movimientos de las partículas
de cloruro e indirectamente los movimientos del sodio y agua, dando lugar a la
producción de un moco anómalo y espeso en todos los órganos, especialmente en
los pulmones, páncreas, intestino, hígado, glándulas sudoríparas y conductos
deferentes en los varones, con interferencia en su funcionalismo.
Hasta el momento se han identificado unas 1.600 mutaciones,
pero hay una más prevalente, presente aproximadamente en el 75% de todos los
pacientes a nivel mundial, la denominada 508del que se expresa por la pérdida
del aminoácido fenilalanina en la posición 508.
El resultado final es el mismo con todas las mutaciones: la
imposibilidad de transportar cloruro que conlleva una secreción insuficiente de
líquido con una inadecuada hidratación de macromoléculas y la alteración de las
propiedades fisicoquímicas de las secreciones de los órganos afectados.
En el diagnostico los criterios actuales se basan en rasgos
clínicos compatibles (fenotipo), como son la enfermedad sinopulmonar, las
anormalidades gastrointestinales y nutricionales, los síndromes pierde sal, y
la azoospermia obstructiva o la historia de enfermedad en hermanos y primos o
el cribado neonatal positivo, junto con una prueba de laboratorio que evidencie
disfunción de la proteína CFTR como es una concentración de cloro en sudor
superior a 60 mmol/L o la detección de 2 mutaciones reconocidas o la
demostración de alteración en el transporte iónico a través del epitelio nasal
(diferencia potencial nasal).
Clásicamente se ha considerado que la FQ es un trastorno
genético que da lugar a una enfermedad severa en los primeros años de la vida
cuyas manifestaciones más comunes son la malabsorción intestinal con diarrea
crónica, la malnutrición y la neumopatía crónica, pero actualmente se conoce
como un trastorno complejo que produce un amplio abanico de expresiones
clínicas que pueden aparecer a cualquier edad y también de forma atípica.
Aunque la mayoría de los pacientes presentan
bronquiectasias difusas, la colonización bronquial crónica por Pseudomonas
aeruginosa es menos frecuente, predominando otros gérmenes como el Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, complejo Burkholderia cepacia,
Stenotrophomona maltophilia y Achromobacter xylosoxidans.
Métodos
diagnósticos
Test
del sudor
Es una excelente herramienta diagnóstica y siempre debe
realizarse por un método validado. Mide la concentración de cloruro en el sudor
y concentraciones >60 mmol/L confirman el diagnóstico. Sin embargo, los
resultados deben ser interpretados siempre por expertos en el contexto de cada
paciente. Así, niños con FQ menores de 3 meses de edad pueden tener cifras
entre 40 y 60 mmol/L y en algunos adultos se han descrito valores entre 40-60
mmol/L e incluso < 60 mmol/L. Para confirmar el diagnóstico por este método
se precisan dos determinaciones positivas.
Estudio
genético
Para el diagnóstico se requiere la demostración de la
existencia de dos mutaciones responsables de la alteración de la proteína CFTR
La mutación F508 del es la más frecuente
TRATAMIENTO
Evidentemente es muy complejo al tratarse de una enfermedad multiorgánica,
crónica y progresiva y es por ello que es preciso que sea realizado en centros
especializados con atención y manejo multidisciplinarios.
Manejo
de la afectación respiratoria
1) Antibióticos: La elección de los antibióticos se
determinará según el tipo de germen y sus sensibilidades, y la ruta de
administración de los fármacos, intravenosa, oral o inhalada, se decidirá en
función de la gravedad de la exacerbación respiratoria. El régimen más habitual
en las exacerbaciones por P. aeruginosa es un aminoglucósido más una
cefalosporina de tercera generación como la ceftazidima. Son pocos los fármacos
disponibles por vía oral frente a la P. aeruginosa y los más empleados son las
quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino...) y menos frecuentemente el
sulfametoxazoltrimetoprim y cloramfenicol.
2) Broncodilatadores: Se deben utilizar antes de la
fisioterapia para favorecer la eliminación de las secreciones y antes de la
administración de antibióticos inhalados.
3) Agentes que alteran las propiedades del esputo
Mucolíticos, DN-asa y suero salino hipertónico
4) Fármacos antiinflamatorios: Los corticoides orales se
han demostrado útiles pero su uso no se contempla en la actualidad debido a sus
efectos secundarios indeseables y su utilidad por vía inhalada está en estudio.
El ibuprofeno ha sido también utilizado y en los últimos años. Se ha demostrado
la eficacia de la azitromicina, y de fármacos, como las estatinas y el
metotrexate, en la reducción del número e intensidad de las exacerbaciones
respiratorias.
5) Fisioterapia respiratoria: Tiene como objetivo limpiar
las vías respiratorias de secreciones viscosas y espesas que contienen altas
concentraciones de bacterias, citocinas y productos bacterianos. Se debe
comenzar lo más precozmente posible
Manejo
de la afectación digestiva
Suplementación
enzimática
La IP requiere suplementación enzimática para conseguir las
mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y ácidos biliares,
mejorando así la digestión y la absorción de alimentos y vitaminas
liposolubles.
El Comité de Consenso de la Fundación Americana de FQ
indicó las siguientes recomendaciones para la administración de enzimas
pancreáticos:
– 500-2.500
unidades de lipasa /kg de peso y comida o
– <
10.000 unidades de lipasa por / kg de peso y día o
– <
4.000 unidades de lipasa por gramo de grasa de la dieta.
La dosificación debe ajustarse siempre de forma
individualizada en cada paciente, según el grado de esteatorrea y según la
ingesta alimentaria y nunca debe sobrepasarse la dosis de 10.000 unidades de
lipasa/kg/día. Además, dado que la esteatorrea puede producir un déficit de
vitaminas liposolubles se deben
administrar éstas, fundamentalmente
A (5.000-10.000 U /día), D (400-800 U /día) y E (50-200 U /día), siendo menores
las necesidades de vitamina K, salvo en los casos de colestasis, infecciones y
toma frecuente de antibióticos.
Tratamiento
nutricional
Desde el momento del diagnóstico
debe prevenirse la malnutrición, no sólo clínica sino subclínica, iniciando con
énfasis la educación nutricional de los padres y pacientes y asegurando una ingesta
adecuada para lograr un balance positivo de energía en todo momento
En los pacientes con FQ existen
múltiples causas que favorecen un balance energético negativo: factores
genéticos, ingesta disminuida, pérdidas aumentadas, aumento del gasto energético,
inflamación tisular mantenida e infección crónica con exacerbaciones
frecuentes. Muchos tienen un adecuado estado nutritivo que se va deteriorando
lentamente de forma poco evidente, ya que es frecuente que durante las sucesivas exacerbaciones
infecciosas haya períodos cortos, pero repetidos, de
ingestas deficitarias que coinciden además con un gasto
energético particularmente elevado y por ello resulta fundamental ser
conscientes de esta situación y prestar especial atención a
la recuperación nutricional durante y después de las reagudizaciones.
En todos los casos, el aporte de calorías debe ser elevado,
del 110 al 200% de las recomendaciones de ingesta diaria de las personas
normales, con una distribución de macronutrientes aproximada en forma de 15-20%
de la energía recomendada como proteínas, 40-48% como carbohidratos y 30-35%
como grasa.
Un grupo de expertos, a petición de la Fundación Americana
de FQ, clasificó a los pacientes en cinco categorías según sus necesidades de
aporte nutricional y propuso líneas de actuación concretas para cada
grupo.
Suplementos
nutricionales:
En general, pueden estar indicados cuando sea necesario
conseguir mayores aportes calóricos que los que el paciente es capaz de ingerir
con la alimentación natural. Los suplementos líquidos suelen aportar de 1 a 2
calorías por ml, lo que permite proporcionar en un pequeño volumen muchas
calorías.
Los suplementos deben valorarse en pacientes con
infecciones frecuentes, cuando hay insuficiencia respiratoria, en los fracasos
del desarrollo con percentiles inferiores al P15 y en los casos de nutrición
deficiente con disminución de la velocidad de crecimiento-.
Deben indicarse de forma individualizada, administrándolos
dos o tres veces al día por boca o en forma de nutrición enteral nocturna por
sonda nasogástrica o a través de gastrostomía cuando se prevea que la
suplementación va a ser necesaria durante largo tiempo.
Una pauta orientativa puede ser:
– para
niños de 1 a 3 años de 200 a 400 calorías al día;
– de 3 a
8 años de 400 a 800 calorías al día
– y de 8
años en adelante de 400 a 1.000 calorías al día.
La utilización de suplementos
es una práctica habitual y existen numerosos preparados comerciales que pueden
usarse tanto en niños como en adultos.
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