Pares craneales - Mnemotecnia/Resumen (4,5,6)

Repaso Pares Craneales:

1-Olfatorio (I)
2-Optico (II)
3-Motor Ocular Comun (III)
4-Patetico (IV)
5-Trigemino (V)
6-Abducens (VI)
7-Facial (VII)
8-Auditivo (VIII)
9-Glosofaringeo (IX)
10-Vago (X)
11-Accesorio (XI)
12-Hipogloso (XII)

Nervio troclear o patético (IV)

Anatomía

El nervio troclear es el nervio más pequeño.

Surge del núcleo troclear situado justo antes del acueducto en la materia gris del mesencéfalo inferior a nivel del colículo inferior, inmediatamente por encima de la protuberancia  y caudal al núcleo lateral de la CN III pero separado por una corta distancia. Los filamentos nerviosos se curvan posterior mente alrededor del acueducto, se decusan en el velo medular anterior y salen a través del tectum. Es el único NC que sale del tronco cerebral posteriormente, y debido a esta distancia extra, CN IV tiene el curso intracraneal más largo de cualquiera de los CN. El nervio rodea el tronco cerebral, luego se vuelve y corre hacia adelante, pasando entre las arterias cerebral posterior y cerebelar superior.  Penetra en la duramadre justo detrás y lateral a los procesos clinoides posteriores y penetra en el seno cavernoso próximo a CN III. En el seno, se localiza superolateralmente, por debajo de la CN III pero por encima de las ramas trigeminales. Dejando el seno cavernoso, atraviesa la fisura orbital superior, entra en la órbita y cruza la CN III para inervar el oblicuo superior. No pasa por el anillo de Zinn. La CN IV termina en el músculo oblicuo superior en el lado opuesto al núcleo de origen.  En una lesión extramedular a lo largo del curso del nervio, el músculo ipsilateral está involucrado.

Exploración física

Su parálisis se puede deber a traumatismo cefálico, microvascular, idiopático, congénito, meningioma, Sx. del seno cavernoso o enfermedad de Lyme, entre otras. Hay visión borrosa, problemas para mover el ojo hacia abajo. La diploidia es vertical o diagonal y máxima cuando se mira hacia abajo. El ojo involucrado tiene hipertropia o hiperforia. El test de Bielschowsky se realiza al inclinar la cabeza a ambos lados y si hay parálisis del nervio habrá cambios en la diploidia, si la diploidia disminuye al ladear la cabeza a la izquierda y empeora hacia la derecha la afección es del lado derecho.

Nervio abducens o motor ocular externo (VI)

Anatomía

El núcleo del abducens está en la mitad inferior del puente, en la materia gris del tegmentum pontino dorsal en el piso del 4o ventrículo. El núcleo está compuesto por neuronas somáticas motoras. El nervio sale anteriormente por la unión pontomedular, cruza la arteria auditiva interna y asciende al clivus en la cisterna prepontina. Pasa el ganglio Gasseriano y gira en el ápex de porción petrosa del temporal, penetra la duramadre en el dorso de la silla y atraviesa el canal de Dorello entre el proceso clinoides posterior y el ápice petroso. El nervio entra al seno cavernoso junto con n. III y VI (único nervio que va libre en seno cavernoso), medial a la arteria carótida interna. Entra a la órbita por la fisura orbitaria superior y el anillo de Zinn para inervar al recto lateral.

Exploración

Su parálisis se puede deber a traumatismo cefálico en la mayoría de las veces, o por traumatismo microvascular, idiopática, congénita, meningioma, Sx. del seno cavernoso, enfermedad de Lyme, Guillian-Barré, etc. Hay visión borrosa, problemas para descender el ojo. La técnica de Bielschowsky localiza la parálisis de n. IV: se inclina la cabeza a la izquiera y la diploidia disminuye y al girarla a la derecha la diploidía aumenta indicando que la parálisis se encuentra en el n. IV derecho; viceversa.

Nervio trigémino (V)

Anatomía 

Es el más grande y más complejo.

 

PORCIÓN MOTORA

El control de las neuronas motoras superiores surge principalmente del tercio inferior de la corteza motora contralateral, aunque cada núcleo motor del trigémino recibe proyecciones de ambos hemisferios cerebrales. Las fibras descienden en el tracto corticobulbar hasta la protuberancia, donde se decusan.

Los músculos provistos por el trigémino se derivan del primer arco branquial, y el sistema es especial eferente visceral (SVE) o motor branquial. Las fibras salen lateralmente, típicas de las fibras SVE, pero no forman un bucle interno como lo hacen otras fibras motoras branquiales.

La raíz motora sale de la protuberancia lateral anteromedial a la raíz sensorial. Pasa por debajo del ganglio gasseriano, deja el cráneo a través del foramen oval, y luego se une a la división sensorial mandibular brevemente antes de separarse para inervar los músculos de la masticación y los músculos asociados.
La función principal de la raíz motora es inervar los músculos de la masticación: maseteros, temporales y pterigoides mediales y laterales. Ttambién suministra los músculos milohioideo, vientre anterior de los músculos digástrico, tensor del velo del paladar  y tensor del tímpano.

PORCIÓN SENSITIVA

El ganglio trigeminal, o gasseriano, el más grande del sistema nervioso periférico, se encuentra justo al lado de la protuberancia en una depresión superficial en el ápice petroso llamado cueva de Meckel. El ganglio es en forma de media luna, convexo anterolateralmente, y también es conocido como el ganglio semilunar. Se encuentra justo lateral a la arteria carótida interna y la parte posterior del seno cavernoso. Contiene neuronas sensoriales unipolares, cuyos procesos centrales entran en la protuberancia lateral a través de la gran raíz sensorial que pasa por debajo del tentorio para conectar el lado cóncavo del ganglio con el tronco encefálico. La raíz sensorial puede ser comprimida por lazos vasculares, causando neuralgia del trigémino (TN). Los procesos periféricos subserven sensación a la cara y la cabeza. Hay dos tipos de neuronas sensoriales en el ganglio gasseriano. Uno media el toque discriminativo fino; El otro media principalmente el dolor y la temperatura.

Las fibras aferentes que transmiten el tacto ligero y la presión entran en el núcleo sensorial principal, que se encuentra en el tegmento apenas lateral y posterior al núcleo motor; La mayoría de las fibras hacen sinapsis  allí y dan lugar a neuronas de segundo orden que cruzan la línea media y ascienden en el tracto trigeminotalámico ventral hasta llegar al núcleo posteroventral medial. Algunas fibras ascienden ipsilateralmente en el pequeño tracto trigeminotalámico dorsal a VPM.

Las fibras de dolor y temperatura toman el tracto espinal, o la raíz descendente, del trigémino se extiende desde el núcleo sensorial principal hacia abajo a través de la protuberancia inferior y la médula, hasta la médula espinal hasta C3 o incluso C4. Allí el tracto espinal se hace continuo con el tracto de Lissauer. El núcleo del tracto espinal es una columna celular que se encuentra justo en la parte media del tracto de la fibra a lo largo de su recorrido. En el cordón cervical, el núcleo del tracto espinal se hace continuo con la sustancia gelatinosa del cuerno posterior. Las fibras que transmiten el dolor y la temperatura entran en el tracto espinal del trigémino y descienden a varios niveles dependiendo de su origen somatotópico, luego la sinapsis en el núcleo adyacente del tracto espinal. Los axones de las neuronas de segundo orden cruzan la línea media, se agregan en el tracto trigeminotalámico ventral, y ascienden a VPM junto a los tractos del lemnisco medial y espinotalámico. Las fibras derivadas de la pars caudalis envían colaterales a los núcleos intralaminar y posterior talámico. Desde VPM, las fibras se proyectan a través de las radiaciones talámicas a la corteza sensorial en el giro postcentral, donde la sensación facial ocupa el tercio inferior. Algunas proyecciones de VPM terminan en el giro precentral. Las fibras de los núcleos intralaminares se proyectan fuera de la corteza sensorial primaria. Las fibras sensitivas de los CN VII, IX y X proporcionan sensación a la región del conducto auditivo externo; Estas fibras se unen al sistema trigeminal centralmente.

La organización somatotópica del núcleo;  Hay tres subnúcleos, de arriba a abajo: los núcleos (o pars) orales, interpolaris y caudalis. La pars oralis se extiende desde la protuberancia media hasta el nivel de la oliva inferior, la pars interpolaris desde la oliva  inferior hasta el obex, y la pars caudalis desde allí hasta el cordón cervical superior.

La cara se representa como anillos concéntricos de la región perioral a la región preauricular. Fibras del frente (labio superior, boca y punta de la nariz) hacen  sinapsis más rostralmente en el núcleo del tracto espinal; Los de la parte posterior hacen sinapsis más caudalmente, adyacente a la entrada sensorial de C2 y C3.

El tercer componente sensorial, la raíz mesencefálica del nervio trigémino, corre con la raíz motora y luego se extiende posteriormente y cefálicamente desde el nivel del núcleo motor hasta el mesencéfalo. Lleva impulsos propioceptivos de los músculos inervados  por el nervio trigémino y probablemente también para los músculos extraoculares y los músculos de la expresión facial.

DIVISIONES TRIGEMINALES

Cada división tiene una rama meníngea. Sin tener en cuenta estas, la división oftálmica tiene tres ramas terminales principales; Las otras dos divisiones tienen cuatro cada una. Las ramas terminales de V1 son los nervios frontal, lagrimal y nasociliar. Las ramas terminales de la división maxilar son el infraorbitario, cigomático, superior alveolar y pterigopalatina. Las ramas terminales de la división mandibular son bucales, linguales, alveolares inferiores y auriculotemporales.
Del ganglio gasseriano, V1 -la más pequeña de las tres divisiones- corre hacia delante y entra en el seno cavernoso; Se encuentra lateralmente en la pared del seno entre los pliegues de la duramadre. Una rama se da a las meninges del tentorium cerebelli justo después de dejar el ganglio. La CN V1 corre hacia adelante a través de la fisura orbital superior y se divide en sus ramas terminales. Las fibras sensitivas al ojo pasan a través del ganglio ciliar sin hacer sinapsis  y continúan como los nervios ciliares cortos; Éstas transmiten la sensación del globo y llevan las fibras simpáticas posganglionares al músculo pupiloconstrictor. Los nervios ciliares largos llevan sensación del cuerpo ciliar y de la córnea, así como fibras simpáticas al músculo pupilodilatador.

La rama maxilar desprende el nervio meníngeo medio o recurrente hasta la duramadre de la fosa media, pasa a través de la pared lateral del seno cavernoso y luego sale por el agujero rotundo. Cruza la fosa pterigopalatina (sphenopalatine), donde se desprenden las ramas sensitivas al paladar, tras lo cual el nervio se divide en las ramas alveolares cigomáticas y posteriores superiores. Los nervios palatinos atraviesan el ganglio esfenopalatino sin  hacer sinapsis para inervar el paladar duro y blando. El nervio entra en la órbita a través de la fisura orbital inferior y transita por el conducto infraorbitario. Las ramas alveolar media y anterior surgen en el conducto infraorbitario. La rama alveolar anterior sale por el agujero infraorbitario y se convierte en el nervio infraorbitario.

La división mandibular, la más grande de las ramas, desprende una pequeña rama meníngea y luego sale por el foramen oval. Corre por una distancia corta con la raíz motora, formando un tronco grande. Este tronco desprende el nervio espinoso y la rama al músculo pterigoideo medial. El nervio espinoso es una rama recurrente que reingresa al cráneo a través del agujero espinoso y corre a lo largo de la arteria meníngea media para inervar las meninges de la fosa anterior y media. Los filamentos sensoriales de la rama anterior forman el nervio bucal. La rama posterior se divide en tres grandes nervios terminales. Dos, lingual y auriculotemporal, son puramente sensoriales. El tercero, el alveolar inferior, lleva también fibras motrices al vientre milohioideo y anterior del digástrico. El nervio lingual lleva la sensación somática de los dos tercios anteriores de la lengua. Sensación de sabor de la misma región es llevado por la cuerda timpánica y CN VII. Después del origen del nervio lingual, el nervio entra en el agujero mandibular, atraviesa el conducto mandibular y emerge a través del foramen mental como nervio mental para proporcionar sensación a la barbilla.

CN V1 inerva la mayor parte de la nariz, incluyendo el tabique nasal. El territorio de la NC V1 se extiende hasta el vértice del cuero cabelludo; No se detiene en la línea del cabello. CN V2 inerva la cara lateral inferior de la nariz y la mejilla. La distribución cutánea de CN V2 es casi idéntica al nervio infraorbitario. La rama terminal principal de CN V3 es el nervio mental, que proporciona sensación a la barbilla y labio inferior. La distribución de CN V3 no se extiende hasta la línea de la mandíbula.

Exploración

Tiene un componente motor y uno sensitivo. Da una rama oftálmica, una maxilar y una mandibular.

Evaluación función motora

Se mide el bulto y fuerza de los maceteros y pterigoideos. Se palpa la porción anterior de ambos maceteros y se pide al paciente que muerda, los dedos se deben desplazar hacia adelante simétricamente. La debilidad motora unilateral hace que la mandíbula se desvíe hacia el lado afectado en la apertura de la boca, es causada por lesión del tronco encefálico, ganglios gasseriano o de la raíz motora del n.V. La debilidad bilateral severa (incapacidad de cerrar la boca) es por efermedad neuromotora, trastorno de transmisión neurovascular o miopatía.

Evaluación sensitiva

Se evalúa la sensación facial (preguntar si se siente igual en ambos lados), tacto, dolor y temperatura. Se debe medir en cada división del trigémino.

Se evalúan los reflejos corneales, sternutatory y de la mandíbula. El reflejo mandibular se mide poniendo el índice en la barbilla con la boca semiabierta relajada y se golpea el dedo con el martillo de exploración esperando que la mandíbula se cierre.

Nervio abducens o motor ocular externo (VI)

Anatomía

El núcleo de los abducens, o sexto nervio craneal (CN VI), se encuentra en la protuberancia media e inferior , en la materia gris del tegmento pontino dorsal en el suelo del cuarto ventrículo, rodeado por las fibras en bucle del nervio facial. El nervio sale anteriormente en la unión pontomedular, atraviesa la arteria auditiva interna y luego asciende el clivus en la cisterna prepontinea. Pasa cerca del ganglio de Gasser, hace un giro agudo sobre el ápex petroso, atraviesa la duramadre en el dorso sella y atraviesa el canal de Dorello entre el proceso clinoide posterior y el ápice petroso. El ligamento petroclinoide forma el techo del canal. El nervio entra en el seno cavernoso en compañía de las CN III y IV, donde se encuentra por debajo y medial de CN III y sólo lateral a la arteria carótida interna.

Exploración

La parálisis completa no permite la abducción del ojo y  en reposo se encuentra en una posición aducida. La parálisis incompletas son comunes y presentan una diploidia  que empeora a distancia. En la posición primaria puede haber esotropía (desviación del ojo medialmente). A la exploración hay estrabismo (desviación de línea visual normal en un ojo por lo que los ejes visuales van en direcciones distintas) no comitante. La causa de parálisis del n. VI es neoplasma, traumatismo, enfermedad desmialinizante y neuropatía mucrovascular.