Repaso pares craneales - RESUMEN / MNEMOTECNIA (X, XI, XII)

Repaso Pares Craneales:

1-Olfatorio (I)
2-Optico (II)
3-Motor Ocular Comun (III)
4-Patetico (IV)
5-Trigemino (V)
6-Abducens (VI)
7-Facial (VII)
8-Auditivo (VIII)
9-Glosofaringeo (IX)
10-Vago (X)
11-Accesorio (XI)
12-Hipogloso (XII)

Nervio vago (X)

Anatomía

Es el más largo y con mayor distribución. Da sensibilidad exteroceptiva a la faringe, laringe, oído y meninges. Lleva impulsos aferentes de la laringe, vísceras torácicas y abdominales y de los receptores en la aorta. Lleva axones motores del núcleo ambiguo a la faringe y laringe, axones parasimpáticos del núcleo dorsal motor del nervio vago al músculo liso y glándulas de la faringe y laringe, así como a las vísceras abdominales y torácicas; sus ramas terminales llegan a la flexura esplénica del colon.

El vago emerge de la médula como varias raicillas. Sale del cráneo por foramen yugular en la misma vaina neural que el n. XI. En el foramen yugular está junto al bulbo yugular, si se dilata la vena yugular interna que alberga el glomus yugular (cuerpo timpánico). El vago desciende por el cuello a la vaina carotidea hasta la base del cuello. Las ramas salen del foramen yugular para inervar las meninges y el oído, otras salen distal al foramen para inervar la faringe y laringe. El nervio entra al tórax. Tiene dos ganglios sensitivos: el ganglio vagal superior (yugular) (en fosa yugular del temporal) y el inferior (nodoso).

Tiene 10 ramas terminales: meníngea, auricular, faríngea, carotidea, laríngea superior, laríngea recurrente, cardiaca, esofágica, pulmonar y gastrointestinal.

Porción motora

Centro cortical que regula la función del vago n el giro precentral, la inervación supranuclear es bilateral pero mayormente contralateral. Las fibras descienden en el tracto corticobulbar haciendo sinapsis en el núcleo ambiguo. Las ramas braquiales motoras son la faríngea, laríngea superior y laríngea recurrente.

La rama faríngea pasa entre carótidas interna y externa entra a faringe donde se ramifica en el plexo faríngeo. El plexo recibe fibras de la rama laríngea externa (n. IX). El vago junto con la porción bulbar del n. XI inerva los músculos del paladar blando, faringe y laringe (excepto estilofaringeo y tensor del velo palatino).

El nervio laríngeo superior se divide en ramas interna y externa. La rama interna es sensitiva y la externa inerva al cricotiroideo. Nervio laríngeo recurrente desciende al tórax y regresa a la faringe e inerva todos los músculos laríngeos (excepto aritenoideo y cricotiroideo), dan ramas cardiaca, traqueal y esofágica. El nervio laríngeo recurrente derecho su curvatura es alrededor del arco aórtico.

Porción parasimpática

Sale del núcleo dorsal motor del n. X. Algunas neuronas sales adyacentes a la parte medial del núcleo ambiguo. Estas neuronas inervan las vísceras. Las fibras corren ventromedialmente y emergen del núcleo ambiguo. Las fibras autonómicas salen de la médula como fibras preganglionares de la división craneosacra del SNA. Terminan en el ganglio cercano a la víscera que inervan y envían fibras posganglionares a las estructuras musculares y glandulares. Es el nervio parasimpático más largo. El impulso vagal desencadena bradicardia, hipotensión, broncocontricción, broncorrea, aumento de la peristalsis, aumento de secreción gástrica e inhibición adrenal; los centro vagales que regulan estas acciones están regulados por la corteza y el hipotálamo. En su curso al tórax el vago derecho da ramas pulmonar y esofágica, pasa por el hiato esofágico del diafragma posterior al esófago y se divide en las ramas gástrica y celiaca. El vago izquiero da ramas pulmonar y esofágica y entra al abdomen anterior al esófago y da varias ramas gástricas.

Porción sensitiva

El ganglio vagal superior está en el foramen yugular, se comunica con n. XI, el ganglio petroso de n. IX y con n. VII. El ganglio vagal inferior se comunica con n. XII, el ganglio cervical superior y el asa entre C1 y C2. Ambos ganglios tienen neuronas somáticas (ganglio superior), viscerales y aferentes viscerales (ganglio inferior).

Porción somatosensitiva transmite dolor, temperatura y tacto desde la farinfe, laringe, CAE, superficie externa de la membrana timpánica, meninges y fosa posterior. En la laringe las fibras de arriba de las cuerdas vocales viajan por rama laríngea interna del nervio laríngeo superior; las de debajo de las cuerdas vocales viajan por el nervio laríngeo recurrente (aferentes viscerales siguen el mismo trayecto). Las fibras sensitivas del oído, CAE y membrana timpánica viajan por rama auricular (nervio de Arnold) cuya estimulación puede activar de maera refleja el núcleo dorsal medial den nervio vago y provocar tos, vómito y síncope. Las fibras aferentes de la faringe, laringe, vísceras, barorreceptores y quimiorreceptores viajan en el ganglio vagal inferior. El proceso central termina en la porción central del tracto solitario.

Exploración física

Evaluación de funciones motoras

Se evalúa el reflejo gag. Las características de la voz y la capacidad de tragar de un paciente pueden ser indicativas. Con lesiones agudas unilaterales la voz es nasal y hay disfagia (inicia con líquidos y luego sólidos) con tendencia a regurgitación nasal. El rafe medio palaino se eleva durante la fonación, con lesión unilateral hay debilidad y caída del arco palatino. Con lesión bilateral el paladar no se eleva durante la fonación, puede no estar caído y el reflejo gag está ausente bilateralmente, tiende a voz nasal y regurgitación nasal pronunciada, la tos puede ser anormal y hay disfagia.

Nervio accesorio o espinal (XI)

Anatomía

Ultimo nervio motor desarrollado en relación con los últimos arcos viscerales o branquiales. Origen real: Medula espinal y medula oblonga o bulbo del tronco encefálico.

Núcleo bulbar: Se localiza en la porción inferior del núcleo ambiguo. Las fibras que parten de este núcleo forman la parte encefálica del nervio accesorio, el cual emerge a través del surco lateral posterior de la médula oblonga, por debajo del X par craneal.

Núcleo espinal: Se inicia en las neuronas de la porción posterolateral del cuerno anterior de la sustancia gris de la médula espinal, a lo largo de los cinco a seis segmentos cervicales superiores. Los axones de las neuronas emergen por el funículo lateral de la médula espinal entre las raíces posteriores y anteriores de la medula.

Trayecto: El nervio accesorio sale del cráneo por el agujero yugular. Inmediatamente por debajo de éste, el nervio se divide en dos ramas. En su curso hacia los músculos por él inervados, cruza la región desde la zona del borde posterior del esternocleidomastoideo hasta el borde anterior del trapecio.

Una rama medial (interna), corta y menos gruesa que la lateral, que se dirige al ganglio inferior del vago con todas las fibras procedentes del núcleo bulbar (comunicante vago-accesoria).

Una rama lateral (externa), formada principalmente por los axones de origen espinal, la cual desciende por el espacio retroestíleo, hasta la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo. Perfora el músculo y aparece por su borde posterior; luego se dirige hacia atrás, cruza por la fosa supraescapular y alcanza la cara profunda del músculo trapecio, en el cual termina.

A su vez da tres ramas terminales que son: Ramo anastomótico para el X par craneal. Nervios del esternocleidomastoideo: se originan a partir de un asa formada por la anastomosis del XI par con la correspondiente rama del plexo cervical profundo. Nervios del músculo trapecio.

Anatomía funcional: Principalmente es un nervio motor. Además facilita la inervación propioceptiva de los músculos movilizados y de esta forma desempeña un importante papel en relación con el tono de los músculos del cuello. Es el responsable del movimiento cefalogiro por su inervación del musculo esternocleidomastoideo y produce de esta forma la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto, al mismo tiempo que la inclina hacia su lado.

Exploración física

Su evaluación se limita a su porción espinal. Si hay lesión bilateral hay disminución en la rotación del cuello y la cabeza puede caer hacia adelante o hacia atrás. Se palpan el ECM y el trapecio para determinar el tono y volumen. Si hay lesión nuclear o infranuclear hay atrofia o fasciculaciones en estos músculos. Para evaluar el ECM se pide al paciente que gire la cabeza de un lado, poner resistencia y que el paciente trate de vencerla girando la cabeza al otro lado, se debe ver la contracción muscular En la debilidad del trapecio el hombro se cae, se puede evaluar al pedir al paciente que eleve los hombros mientras ponemos resistencia.

Nervio hipogloso (XII)

Anatomía

Puramente motor. Núcleos hipoglosos pareados se extienden toda la médula hasta el piso del 4º ventrículo. Núcleos organizados, de superior a inferior inervan: m intrínsecos de la lengua, geniogloso, hipogloso y estilogloso. Ambos núcleos se conectan entre si por fibras comunicantes. Axones corren por formación reticular lateral y salen de médula entre pirámide y la oliva inferior como 10-15 fibras de cada lado. Fibras hipoglosas se juntan en 2 fascículos, van y perforan duramadre, pasan por el canal hipogloso y luego se unen. Nervio pasa por cuello y bajo la lengua dando sus ramas. Envía ramas comunicantes al ganglio vagal inferior y al plexo faríngeo.

Ramas:

·         Meníngea. Se une con fibras de C1 y C2 e inervan duramadre de la fosa posterior.

·         Descendente. Se une con C1 e inerva el omohioideo. Se une con C2 y C3 y forma el asa del hipogloso que inerva al omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo.

·         Tiroidea inerva al músculo tiroideo.

·         Muscular (ligual) inerva a los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Los músculos intrínsecos (longitudinal superior e inferior, transverso y vertical) cambian la longitud, el ancho, la curvatura dorsal de la lengua y mueven la punta de un lado al otro. Los músculos extrínsecos (geniogloso mayormente, estilogrloso, hipogloso y condrogloso, NO palatogloso) protruyen y retraen la lengua, mueven la raíz de arriba abajo.

Centro cerebral que regula movimientos de la lengua en la porción inferior del giro paracentral.

¡  Fibras supranucleares por el tracto corticobulbar por el genículo de la cápsula interior al pedúnculo lateral.

¡  Fibras corticolinnguales van a menisco medial en el puente

¡  Otras dejan el tracto ventral piramidal y cruzan línea media en unión pontomedular para entrar al núcleo hipogloso

¡  Control muscular es bilateral (≠geniogloso)

¡  Aferentes propioceptivas.

Exploración física

Se evalúa la fuerza, el bulto y la destreza de la lengua buscando debilidad, atrofia, movimientos anormales y movimientos rápidos dañados. Se observa la lengua en reposo, en protsión y en movimiento.

Debilidad. Unilateral: la lengua protruida se desvía al lado afectado, no puede empujar la mejilla con la lengua del lado sano pero si del lado sano. Desviación de la mandíbula o atrofia facial severa dificulta la evaluación de la lengua desviada.

Atrofia. Parálisis sin atrofia: lado paralítico abultado y más alto. Atrofia severa: glosoplejia. Parálisis con atrofia unilateral: lengua arrugada, más pequeña, lengua protruida se desvía al lado atrófico, el epitelio y mucosa del lado afectado se pliega. Parálisis con atrofia bilateral: protrusión disminuida, lengua pequeña y mucosa plegada (lengua en tridente).

Movimientos anormales. Fasciculaciones: movimientos involuntarios pequeños que no ceden estando la lengua en reposo. Temblores: “bolsa de gusanos”, desaparecen al retraer la lengua y dejarla en reposo; temblores gruesos: Parkinnson, alcoholismo, paresia general; temblores finos: tirotoxicosis. Corea: movimientos involuntarios irregulares que impide mantener la lengua protruida. Lengua en galope: movimientos rítmicos episódicos, después de TCE o en cuello.

Trastornos de la función

Causan debilidad de la lengua sin alteración sensitiva.

La debilidad unilateral causa afección del habla y a tragar. Debilidad bilateral causa que no se puede protruir ni mover lateralmente, afección de primera fase de tragar, dificultad en articular palabras.

Lesiones supranucleares producen debilidad sin atrofia, lengua protruye al lado débil pero contralateral a la lesión supranuclear. Por lesiones en la corteza, tracto corticobulbar, pedúnculo cerebral o puente. Disartria: movimientos espásticos lentos e irregulares.

Lesiones nucleares producen debilidad y atrofia, protruye al lado débil (al mismo lado de la lesión).  Lesiones nucleares progresivas causan debilidad + fasiculaciones.

Lesiones infranucleares provocan debilidad de la lengua, hemiparesia contralateral.

Lesiones de la porción intracraneal incluyen trastornos de meninges, neoplasias, otras masas, inflamación y traumatismo.

Lesiones en cóndilo occipital causan parálisis hipoglosa aislada + dolor con patrón característico, llamado Síndrome del cóndilo occipital por enfermedad metastásica a base del cráneo.