Repaso pares craneales / Mnemotencia (7,8,9)

Repaso Pares Craneales:

1-Olfatorio (I)
2-Optico (II)
3-Motor Ocular Comun (III)
4-Patetico (IV)
5-Trigemino (V)
6-Abducens (VI)
7-Facial (VII)
8-Auditivo (VIII)
9-Glosofaringeo (IX)
10-Vago (X)
11-Accesorio (XI)
12-Hipogloso (XII)

Nervio facial (VII)

Anatomía

Es un nervio predominantemente motor que inerva los músculos de la expresión facial y los músculos del cuero cabelludo y del oído, así como el buccinator, el platysma, el stapedius, el stylohyoid, y el vientre posterior del digastric. Además, lleva las fibras secretoras parasimpáticas a las glándulas salivales submandibulares y sublinguales, a la glándula lagrimal ya las membranas mucosas de las cavidades oral y nasal. Tiene algunas funciones sensoriales; El más importante es mediar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. También transmite sensación exteroceptiva del tímpano y del conducto auditivo externo, sensación propioceptiva de los músculos que inerva y sensación visceral general de las glándulas salivales y mucosa de la nariz y faringe.

PORCION MOTORA 

La inervación supranuclear a los músculos de la expresión facial surge del tercio inferior del giro precentral contralateral en el área facial del homúnculo motor. Las fibras descienden en el tracto corticobulbar a través de la corona radiata, genu de la cápsula interna, porción medial de los pedúnculos cerebrales y en la protuberancia, y luego decusan para converger en los núcleos faciales. La porción del núcleo que inerva la mitad inferior a dos tercios de la cara tiene predominantemente control supranuclear contralateral; La parte que inerva el tercio superior a la mitad tiene control bilateral. Los músculos de la cara inferior también pueden recibir una innervación cortical más abundante que los músculos de la cara y la frente superiores.

Aunque la mayoría de las fibras corticobulbares se decusan hacia los nucleos faciales hacia la protuberancia, algunas descienden en el tracto piramidal aberrante hasta niveles medulares, allí se  decusan y ascienden aontralateralmente en la médula dorsolateraal para alcanzar el núcleo facial.

El núcleo facial es especial eferente visceral, Inerva los músculos del segundo arco branquial. Se encuentra en el tegmento caudal de la protuberancia, anteromedial al núcleo del tracto espinal de CN V, anterolateral al núcleo de CN VI y posterior al núcleo olivar superior.

El núcleo motor facial tiene subnúcleos laterales, medianos y dorsales, dispuestos en columnas. Se cree que el subnucleo lateral inerva los músculos faciales y bucinadores inferiores; El subnucleus medial, los músculos auricular posterior, platysma, y ​​occipital, y probablemente el stapedius; Y el subnucleo dorsal los músculos faciales superiores a través de las ramas temporal, orbitaria y zigomática.

Los axones del nervio facial surgen de la superficie dorsal del núcleo y viajan dorsomedially, moviéndose para arriba y alrededor para rodear el núcleo de los abducens y formar el genu interno del nervio facial. El bucle interno de las fibras CN VII alrededor del núcleo CN VI forma el colículo facial, un colapso en la fosa romboidal en el suelo del cuarto ventrículo.

El núcleo facial está en una posición algo aberrante más anterolateralmente de lo esperado, incluso considerando sus relaciones de arco branquial. En la vida embrionaria, el núcleo es más dorsal y medial, cerca del núcleo CN VI, pero con maduración se mueve a su posición adulta arrastrando sus axones hacia atrás.

La raíz sensorial forma el nervus intermedius (NI) de Wrisberg, y contiene fibras sensitivas y autonómicas. Las fibras autonómicas corren cerca de las fibras sensoriales entrantes a través de la protuberancia.

CN VII sale de la protuberancia lateralmente en la unión pontomedular, sólo caudal a las raíces de CN V entre el olivo y el pedúnculo cerebeloso inferior. El NI es un pequeño haz que por lo general deja la protuberancia más cerca de CN VIII que CN VII y corre entre los troncos más grandes a través del ángulo cerebelopontino (CPA). En la entrada del IAC, la raíz del motor del nervio facial se encuentra en un surco en la superficie anterosuperior del nervio vestibulococlear, con el NI en el medio. En este segmento, la CN VII es un color blanco más pálido que el CN ​​VIII. El nervio facial en este punto se encuentra muy cerca de la arteria cerebelosa anterior inferior (AICA).

En el extremo inferior o lateral del IAC, el nervio atraviesa las meninges y entra en el canal facial o acueducto de Falopio. El punto de entrada es la parte más estrecha del canal. El nervio facial y la NI se fusionan cuando el nervio entra en el canal. Al atravesar el canal facial, el nervio hace dos vueltas abruptas y tortuosas, creando dos géneros externos. En su curso a través del hueso petroso, desde su entrada en el canal facial hasta su salida del foramen estilomastoideo, el nervio tiene tres segmentos: laberíntico, horizontal o timpánico, y mastoideo o vertical. El segmento laberíntico se encuentra lateralmente entre la cóclea y el vestíbulo, hacia la pared medial de la cavidad timpánica, perpendicular al eje longitudinal de la pirámide petrosa. El segmento laberíntico termina en el primer gen externo donde se encuentra el ganglio geniculado. En este punto, el nervio gira bruscamente y se extiende horizontalmente durante aproximadamente 1 cm (el segmento horizontal o timpánico), luego gira hacia atrás y se arquea hacia abajo detrás del segmento de la cavidad timpánica (mastoide o vertical). La rama al músculo stapedius surge del extremo distal timpánico o superior del segmento mastoideo. Al final del segmento timpánico, el nervio encuentra el segundo gen externo al hacer un giro de 90 grados para entrar en el segmento mastoideo. El segmento mastoide desciende entonces hacia el agujero estilomastoideo, desprende la cuerda tímpano unos 6 mm antes de su salida y emerge del agujero estilomastoideo.

Justo después de la salida, surgen las ramas auricular, digástrica, y stylohyoid posterior. La rama auricular posterior suministra los músculos auricular occipital, auricular posterior y transverso y oblicuo. Las ramas digástrica y estilohioidea suministran respectivamente el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo. El nervio gira hacia delante y pasa a la glándula parótida. Dentro de la sustancia de la parótida, se divide en divisiones temporofacial y cervicofacial en el pes anserinus (plexo intraparotídeo) en la hendidura entre los lóbulos superficial y profundo de la glándula. La rama temporofacial cruza el cigoma aproximadamente 1 cm antes de la oreja, donde es vulnerable a lesiones

El nervio facial inerva todos los músculos de la expresión facial desde el cuero cabelludo y la frente a través del platisma, incluyendo los músculos extrínsecos e intrínsecos de la oreja.

NERVIO INTERMEDIO

El NI es el componente sensorial y autonómico del nervio facial. Corre en una posición intermedia entre las CN VII y VIII a través del CPA, acercándose cada vez más al tronco principal del nervio facial al entrar en el canal facial. En el primer externo,  el NI se funde con el ganglio geniculado. Las células sensoriales localizadas en el ganglio geniculado son aferentes somáticos generales (GSA) y aferentes viscerales especiales (SVA). Las fibras de GSA llevan impulsos exteroceptivos de la región del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica. Las fibras de SVA transmiten el sabor de los dos tercios anteriores de la lengua. El componente autonómico de la NI consiste en fibras parassimpáticas viscerales preganglionares de los núcleos superior salivatorio y lagrimal, que consisten en células dispersas en la formación reticular cerca del extremo caudal del núcleo motor. Sus axones están destinados a la glándula submandibular en ruta a las glándulas sublinguales y submaxilares, las glándulas lagrimales y las glándulas de la mucosa nasal.

CURSO Y RAMAS DEL NERVIO  FACIAL

La primera rama que se desprende en el curso del nervio facial es el nervio petrosal (superfi cial) más grande, que transporta fibras parassimpáticas preganglionares. Estas fibras son transportadas por el NI al ganglio geniculado. Pasan a través del ganglio sin hacer sinapsis en el nervio petrosal mayor, que se adelanta a través del hiato del canal facial para unir el nervio petroso profundo del plexo simpático carotídeo para formar el nervio vidiano o el nervio del canal pterigoideo que corre Al ganglio esfenopalatino, desde donde las fibras posganglionares pasan a la glándula lagrimal.

Distal al ganglio geniculado, el nervio facial continúa descendiendo. Como anteriormente, el nervio del stapedius surge del segmento distal del tímpano o del mastoide superior y pasa hacia adelante a través de un pequeño canal para alcanzar el músculo. La cuerda tímpanica generalmente deja el tronco principal ligeramente por encima del agujero estilomastoideo; Lleva el gusto y las fibras aferentes viscerales generales (VAB) así como parasimpáticos preganglionares. Se extiende hacia adelante y hacia arriba en un diminuto canal en la pared posterior de la cavidad timpánica, adquiere una inversión de la membrana mucosa, y luego entra y cruza el oído medio.  La cuerda timpánica corre hacia abajo y hacia adelante para salir del cráneo y unirse al nervio lingual, una rama de la división mandibular de CN V, en su borde posterior.

Las fibras portadoras de aferentes somatosensoriales en la cuerda tímpanica tienen sus cuerpos celulares en el ganglio geniculado. Los procesos periféricos inervan parte del conducto auditivo externo, la membrana timpánica, la superficie lateral del pabellón y una pequeña área detrás de la oreja y sobre el proceso mastoideo.

La sensación de sabor de los dos tercios anteriores de la lengua se lleva a través del nervio lingual a la cuerda del tímpano, luego al ganglio geniculado. CN VII también puede llevar la sensación de sabor de la mucosa del paladar blando a través del ganglio esfenopalatino.  Los procesos centrales que llevan el gusto y la sensación del GVA ( fibras aferentes generales viscerales)  terminan en el núcleo del tracto solitario. El tracto solitario envía comunicaciones a los núcleos salivatorios superiores e inferiores, que envían parasimpaticos a las glándulas salivales. Otras fibras hacen sinapsis en la formación reticular; Siguiente orden las neuronas forman un componente del tracto reticuloespinal bilateralmente a la sinapsis con las neuronas simpáticas en la columna gris intermedia de la médula espinal torácica superior. Estos envían inervación simpática a través del ganglio cervical superior a las glándulas salivales.

Las fibras que llevan la sensación del gusto ascienden con el lemnisco medial contralateral al tálamo. La corteza gustativa primaria, localizada en la ínsula anterior y el opérculo frontal, media la percepción del gusto. Las fibras del gusto también se comunican con el hipotálamo y el sistema olfativo.

La cuerda del tímpano también lleva las fibras parassimpáticas preganglionares al ganglio submandibular. Las fibras posganglionares transmiten impulsos secretorios y vasodilatadores a las glándulas salivales submandibulares y sublinguales y membranas mucosas de la boca y la lengua. Estas glándulas también reciben inervación simpática a través del ganglio cervical superior y el plexo carotídeo. Las fibras parassimpáticas causan vasodilatación y una secreción abundante, delgada y acuosa; Las fibras simpáticas causan vasoconstricción y una escasa, gruesa, secreción mucosa baja en contenido enzimático.

Exploración

Evaluación función motora

En reposo la cara debe ser simétrica, buscar atrofia o fasciculaciones, contracciones anormales. Las sinquinesias son contracciones anormales de la cara sutiles y sincrónicas con parpadeo o movimiento bucal causadas por parálisis remota del n. VII con regeneración aberrante. Se pide el paciente que sonría ampliamente, que eleve las cejas, frunza el ceño, etc. para ver la simetría de los movimientos.

Evaluación de reflejos

Evaluación de funciones sensitivas (gusto)

Se usan sustancias saladas y dulces pues las ácidas y amargas son más difíciles de conseguir. El n. VII solo inerva los dos tercios anterior de la lengua por lo que durante la evaluación la lengua debe permanecer protuida y se debe enjuagar entre las evaluaciones de diferentes sustancas. La augesia es la incapacidad de degustar, hipoaugesia es la disminución del gusto o el retraso (mayor 10 seg) y las paragesias son las perversioes del gusto.

Evaluación de funciones secretoras

La producción lagrimal se cuantifica con test de Schirmer. Se usan tiras de papel insertadas en el ojo por unos minutos para producir la producción de lágrimas. Se examinan ambos ojos al mismo tiempo. Se pide al paciente que cierre los ojos por 5 min y luego se mide la longitud de la parte húmeda del papel. Resultado normal 15mm en jóvenes y 10mm en ancianos.

Parálisis

Parálisis periférica es por lesión en el trayecto de n. VII y es ipsolateral. La parálisis central es por lesión en las vías supranucleares y es contralateral. La parálisis periférica muestra debilidad en músculos de expresión facial de un lado, no hay arrugas de ese lado, el ángulo de la boca está caído, no puede elevar la ceja ni fruncir el cejo, cerrar el ojo, sonreír, silbar, etc.; la comida y el líquido se derraman del lado de la lesión. Parálisis central hay debilidad facial generalizada de cara inferior, la lesión es en corteza o cápsula interna, el paciente puede elevar las cejas, no hay reflejo corneal, es menos severa que la periférica.

Parálisis de Bell

Es idiopática y sigue a una infección viral (VHS, CMV, E-B, VHH, coiake) o a una inmunización. Se da por daño del nervio en parte estrecha del laberinto del canal facial por compresión por edema. Hay recuperación en 6 meses.  Inicia con dolor retroauricular seguido de debilidad facial por dos días y luego parálisis de toda la cara por 2 semanas o adormecimiento con dolor. Puede haber aumento en lágrimas, anormalidades del gusto, dificultad para hablar e incapacidad de cerrar el ojo, xeroftalmos, hipoacusia de tonos bajos. El pronóstico es mejor en pacientes jóvenes. La regeneración aberrante causa movimientos faciales anómalos como abrir la boca y que se cierre automáticamente un ojo (signo de Marin Amat). Sx lágrimas de cocodrilo causa lagrimeo mientras se come comidas con mucho sabor, es por regeneración aberrante.

Nervio vestibulococlear o acústico (VIII)

Nervio coclear

Anatomía

La base de la cóclea da al conducto auditivo interno y tiene fenestraciones por las que pasan las fibras del nervio coclear. El órgano de Corti está en la membrana basilar y tiene las células ciliadas internas (receptoras del nervio coclear que envían estímulos al ganglio espiral cuando el movimiento de la membrana basilar y tectorial las activa) y externas. El ganglio espiral del nervio coclear está en el canal de Rosenthal.

El ganglio espiral tiene neuronas bipolares tipo I (95%, mielinizadas) y tipo II. Las células ciliadas internas hacen sinapsis con neuronas tipo I. Las células ciliadas externas conectan con las neuronas tipo II y modulan la actividad de las células ciliadas internas. Los axones de este ganglio forman el nervio coclear.

Nervio vestibulococlear entra al canal auditivo interno y entra a la médula en su unión con el puente. Cada fibra se bifurca para hacer sinapsis con los núcleos cocleares dorsal (procesa frecuencias altas) y ventral (frecuencias bajas). Neuronas de segundo orden en estos núcleos dan origen a las estrías acústicas dorsal (del núcleo dorsal al lemnisco lateral), ventral (unas fibras decusan y llegan al núcleo del cuerpo trapezoide y otras llegan al cuerpo trapezoide ipsolteral) e intermedia (al lemnisco lateral contralateral). Fibras auditivas ascienden del cuerpo trapezoide y del lemnisco lateral. Fibras de la estría dorsal e intermedia llevan información sobre la frecuencia. Fibras de la estría ventral determina la diferencia del tiempo entre los dos oídos y la localización del sonido. Fibras ascendientes envían colaterales a la formación reticular del tallo cerebral (reflejos auditivos).

Las fibras llegan al colículo inferior y luego al cuerpo geniculado medial y terminan en la corteza de la circunvolución transversa del temporal (giro de Heschl) y porción temporal plana del giro temporal superior (corteza auditiva primaria y secundaria, Brodmann 41 y 42, respectivamente). La corteza de asociación auditiva (área de Wernicke) está posterior a la corteza auditiva primaria.

Vías descendentes paralelas a las ascendentes  y llevan reflejos auditivos.

Exploración física

Examen con otoscopio. Ver membrana timpánica intacta, ver si hay cera, pus, sangre, exudado o cuerpo extraño.

Pérdida auditiva conductiva (afecta frecuencias bajas) por déficit de conducción del sonido a cóclea. Puede ser por oclusión CAE, enfermedad de oído medio o anomalías en la cadena osicular.

Pérdida auditiva sensorial por enfermedad de la cóclea o del nervio VIII. Afecta frecuencias altas (excepto enfermedad de Méniére).

Pérdida auditiva central por enfermedad de vías centrales, es rara por la bilateralidad del sistema auditivo.

La audición se evalúa, así como la discriminación del lenguaje (susurrar algo). Pérdida auditiva sensorial asociada a presbiacusia y trauma acústico no es de importancia neurológica. En ciertos tipos de sordera la pérdida de discriminación del lenguaje es importante. Evaluar frotando los dedos pulgar con el índice en el CAE y se van separando de éste, se pide al paciente que indique cuando deje de escuchar el sonido y que compare la intensidad en un oído con el otro.

Método de Ross. Pararse a 1.5m lateralmente del paciente, que se tape el oído contralateral y susurrar algo. Al susurrar algunos tonos se escuchan mejor a mayor distancia que otros.

Test de Rinne compara la conducción del aire y la ósea. Se coloca un diapasón vibrando en la mastoides y se pide al paciente que indique cuando lo deje de escuchar, en ese momento colocarlo en CAE y se pregunta si lo escucha (la conducción aérea debe ser el doble que la ósea por lo que aún debe escucharlo). En pérdida auditiva conductiva la conducción ósea es mejor que la aérea por lo que no se escuchará en el CAE y el Rinne es negativo. En la sordera sensorial ambas conducciones son deficiente pero la relación entre ellas es normal por lo que Rinne es positivo. En la sordera sensitivo-neurológica se puede perder la conducción ósea pero conservar la aérea.

Test de Weber. Se coloca diapasón vibrando en la frente en línea media y se debe escuchar igual en ambos lados. En la pérdida auditiva conductiva la escucha se lateraliza al lado dañado. En la sordera sensitivo-neurológica la escucha se lateraliza al lado sano.

Tinnitus

Sonido espontáneo originado en la cabeza. Mayoría idiopático, exposición a ruido aguda o crónica.

Tinitus objetivo se escucha por el paciente y el examinador. Ocurre en estenosis de carótida.

Tinnitus subjetivo solo lo escucha el paciente, varía en tono e intensidad y puede ser continuo o intermitente. Está asociado con pérdida auditiva. Es por excitación anormal del aparato auditivo o de sus vías. Suele notarse más en la noche.

Tinnitus pulsátil es sincrónico con el pulso. Puede ser por estenosis carótida, malformaciones arteriovenosas, tumores del glomus, HTA, zumbido venoso, aumento de presión intracraneal.

Tinnitus rítmico no sincrónico con el pulso por mioclono palatino.

Nervio vestibular

Anatomía

Órganos sensitivos son el utrículo, sáculo y los 3 conductos semicirculares que tienen el neuroepitelio sensitivo (células ciliadas). El movimiento de la cabeza causa que los cilios se muevan, y dependiendo de la dirección del movimiento ciliar se produce una despolarización o hiperpolarización.

El sáculo y utrículo conforman el laberinto estático. Detecta efectos gravitacionales y aceleración linear, así como monitorizan la posición de la cabeza; gracias a los otolitos. Los conductos semicirculares (laberinto cinético) responden al movimiento de la cabeza y detectan aceleración angular o rotación. Conducto semicircular lateral detecta rotación de lado a lado (decir no), el posterior detecta movimiento en el plano anteroposterior (decir si) y el anterior detecta inclinación lateral de la cabeza.

Impulsos aferentes de las células ciliadas viajan por neuronas bipolares en el ganglio  vestibular (de Scarpa) en el meato acústico interno. Sus fibras se dividen en ramas ascendente y descendente y llegan a los núcleos vestibulares lateral (de Deiter), medial (de Schwalbe, el más grande, en piso de 4º ventrículo), superior (de Bechterew) e inferior (de Roller); en la porción caudal del puente (tracto indirecto/secundario). Algunas fibras pasan directo al cerebelo sin llegar al núcleo vestibular (tracto directo/primario). El núcleo vestibular conecta con cerebelo, médula espinal, sistema oculomotor y corteza. No hay corteza vestibular primaria.

Exploración física

Se pide al paciente que describa el mareo. Si  es vértigo por enfermedad vestibular periférica aguda (ausencia de vértigo no descarta la enfermedad).

La duración de los episodios e importate para distinguir entre vértigo central o periférico.

Las respuestas vestibulares (ojos, dirección de extremidades) son centradas pero si hay afección del laberinto (hipoactivo) y el otro dirige,  las respuestas vestibulares se dirigirán al lado afectado de modo que el paciente al pedir que tome un objeto no lo logrará fácilmente.

Nervio glosofaríngeo (IX)

Anatomía

Distribución principal a la lengua y faringe. Da fibras sensitivas generales y especiales (gusto) al tercio posterior de la lengua, así como inervación sensitiva a la faringe, área amigdalina, superficie interna de membrana timpánica y piel del CAE. Tiene fibras aferentes viscerales del cuerpo carotídeo y del seno carotídeo. Sus neuronas motoras inervan el músculo estilofaríngeo y su componente parasimpático inerva la glándula parótida.

La neurona primaria asciende de la corteza motora primaria y desciende en el tracto corticobulbar haciendo sinapsis en porción rostral del núcleo ambiguo en la médula dorsolateral. La invercaión cortical es bilateral. Las células en el núcleo ambiguo inervan los músculos de 3er al 5º arco branquial. Los axones se dirigen posteromedial al piso de 4º ventrículo. El nervio emerge de la médula como 3-6 raíces entre la oliva inferior y el pedúnculo cerebelar inferior entre las raíces emergentes del n. VII por arriba y del n. X debajo. Las raíces del n. IX se unen formando el nervio que sale del cráneo por el foramen yugular, junto con n. X y XI. Antes del foramen yugular están el ganglio yugular (superior) y el petroso (inferior), ambos son ganglios glosofaríngeos. El superior es pequeño, inconstante y no da ramas. Entra a la vaina carotídea y desciende entre la vena yugular interna y la carótida interna. Se curva formando un arco a la altura del cuello para alcanzar la pared faríngea y desaparece bajo el músculo hipogloso para dar sus ramas terminales.

Tiene 6 ramas terminales: nervio timpánico (de Jacobson), nervio carotídeo, nervio faríngeo, nervio muscular, nervio amigdalino y ramas linguales. La rama muscular inerva el estilofaríngeo. La inervación parasimpática se provee a la glándula parótida y mucosa de la parte posterior de la boca y la faringe. El núcleo salival superior e inferior parasimpáticos en el tronco encefálico. Las firbas autonómicas salen del núcleo salival inferior. Las neuronas sensoriales están en los núcleos glosofaríngeos superior e inferior.

Las fibras viscerales aferentes del cuerpo carotideo y del seno  para controlar de FC, TA y respiración. La rama carotidea lleva impulsos de los quimiorreceptores del cuerpo carotideo y de los barorreceptores del seno carotideo hacia el tracto solitario.

Exploración física

Sus funciones son difíciles de evaluar pues están compartidas con otros nervios. El único músculo que recibe su inervación únicamente del nervio glosofaríngeo es el estilofaringeo y el déficit observable es un ligero descenso del arco palatino en reposo del lado afectado.

El reflejo gag se mide tocando la orofaringe enfrente del pilar anterior (faríngeo), un lado del paladar blando o la úvula (palatino) y se espera la contracción y elevación de la orofaringe, causando que el rafe medio y la úvula se eleven. Se compara la acción de ambos lados. Si hay debilidad faríngea unilateral el rafe se desviará hacia el lado no afectado.